120例兩種動靜脈內瘺術的臨床效果分析

胡學芹 陳文 莊新鴻

120例兩種動靜脈內瘺術的臨床效果分析

胡學芹 陳文 莊新鴻

目的 探討絲線縫合法與鈦輪釘抱合法兩種不同術式建立動靜脈內瘺的臨床效果。方法

分析2011年3月～2012年3月入住本院120例慢性腎衰竭患者, 男68例, 女52例；年齡25～70歲,平均(52.1±5.3)歲, 將患者隨機分為兩組, 一組58例采用絲線縫合法建立動靜脈內瘺；另一組62例采用鈦輪釘抱合法建立動靜脈內瘺, 兩組患者均在肉眼直視下完成, 觀察兩組患者的手術成功率、內瘺成熟時間、瘺口血流量及術后3個月并發癥。結果 兩組患者手術成功率、瘺管成熟時間、內瘺處血流量及術后3個月并發癥無明顯差異。手術成功率分別為：鈦輪釘抱合組91.9%, 絲線縫合組91.3%；鈦輪釘抱合組中5例術中或術后未觸及血管震顫音, 將其改為絲線吻合法重建動靜脈內瘺, 5例手術全部成功。絲線縫合組中5例手術失敗, 其中2例震顫消失24 h內通過手法按摩, 瘺管通暢, 震顫復現。另3例手術失敗患者將其手術方式改為鈦輪釘抱合法重建內瘺, 3例手術全部成功。結論 絲線縫合與鈦輪釘抱合法兩種不同術式建立動靜脈內瘺的臨床效果無顯著差異, 作者將兩種手術方式相互結合、轉化,提高了手術成功率, 臨床上可根據患者血管條件及腎科醫師操作技能選擇不同的手術方法。

動靜脈內瘺術；鈦輪釘；絲線縫合

良好的血管通路是進行維持性血液透析的先決條件, 一條理想的血管通路應能為血液透析提供足夠的血流量, 保證透析程序的順利完成, 同時應具備有足夠長的使用時間和盡可能少的并發癥［1］。1966年Brescia-Cimino開創了動靜脈內瘺術, 自此以后的幾十年間該手術成為終末期腎功能衰竭患者創建血管通路的首選方式。而自體動靜脈內瘺(autogenous arter- iovenous fistula, AVF)指通過手術將自體臨近動脈與靜脈吻合用于血液透析的一種血管通路, 與其它類型透析用血管通路相比, AVF一旦成熟后其使用壽命最長且并發癥最少［2］。因此, 自體動靜脈內瘺是目前維持性血液透析首選的血管通路, 海南省農墾總醫院在2011年3月～2012年3月分別采用絲線縫合法和鈦輪釘抱合法兩種不同術式, 建立動靜脈內瘺120例, 并在早期失功的患者中將兩種術式相互轉化重建內瘺, 取得了良好的臨床效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例患者均為海南省農墾總醫院腎內科2011年3月～2012年3月住院患者, 符合慢性腎衰竭診斷標準,男性68例, 女性52例；年齡25～70歲, 平均年齡(52.1±5.3)歲。原發病：慢性腎小球腎炎49例, 糖尿病腎病28例, 高血壓腎病21例, 多囊腎3例, 梗阻性腎病3例, 其他16例。將患者隨機分為絲線縫合法(58例)和鈦輪釘抱合法(62例)兩組, 兩組患者的性別、年齡、身體質量指均匹配。

1.2 術前檢查 所有患者術前常規使用彩超對雙側手臂動、靜脈的血流量和血管大小、血流走向等進行客觀評價。術前肘上約5 cm扎止血帶充盈靜脈, 通過觸診及視診判斷靜脈的通暢情況、體表走行、有無分支；松開止血帶, 通過觸診觀察動脈彈性, 血管搏動的強弱, 大致確定手術切口部位。

1.3 手術方法

1.3.1 絲線縫合法 在術前確定的手術部位處行長約2 cm縱行切口, 暴露游離橈動脈及頭靜脈各約1cm, 分別結扎動靜脈遠心端, 近心端上血管鉗, 迅速離斷遠心端, 用肝素鹽水沖洗近心端血管管腔, 使用7-0的無損傷線縫合, 端端吻合動靜脈, 先在2個對點端縫合2個標記線, 用血管鉗提起2個標記線, 展開吻合口的血管截面, 第l針從兩個標記線中點開始縫合, 當血管壁較薄時, 勿縫合至對層。在縫合過程中, 禁用血管鑷夾持血管內膜。縫合完畢后, 先松開靜脈夾,然后松開動脈夾。此時觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況, 如有少量針眼漏血, 用生理鹽水紗布輕壓止血, 如漏血較多, 要找準漏血點, 用單針縱向縫合。靜脈血管充盈后, 要觀察近心端靜脈是否存在纖維縮窄環。如有, 應予松解,如有靜脈分支影響震顫, 也應結扎, 以利于該瘺管的充盈和早日成熟。

1.3.2 鈦輪釘動-靜脈內瘺吻合術 在術前確定的手術部位處做長約2～4 cm的“S”型切口, 暴露游離橈動脈及頭靜脈各約1 cm, ,近心端上血管鉗后, 結扎并迅速離斷遠心端,肝素鹽水沖洗近心端血管腔, 將相應口徑的輪釘套在血管上,血管內膜外翻掛在輪釘四個腳上固定, 短暫松開血管夾, 檢查橈動脈射血情況, 然后兩端輪釘對合, 用吻合器夾緊吻合輪釘, 兩輪釘8個腳緊緊相擁, 將動、靜脈內膜緊密釘合取下輪釘支架, 先后松開靜脈、動脈血管夾檢查吻合口是否通暢, 注意抱合時切忌傷及血管。

1.4 觀察內容 ①內瘺手術的成功率：術后能聞及血管雜音或觸及血管震顫, 表示手術成功；②內瘺成熟時間:內瘺術后到首次使用的時間, 兩組病例分別取其平均值；③透析時平均血流量；④術后3個月并發癥：如心力衰竭、血栓形成、感染。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件包。計量資料比較行t檢驗, 計數資料比較行χ2檢驗, P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鈦輪釘抱合組中, 57例手術成功, 成功率91.9%；絲線縫合組中, 53例手術成功, 成功率91.3%, 用四格表χ2檢驗,兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；鈦輪釘抱合組中, 5例術中或術后未觸及血管震顫, 將其改為絲線吻合法重建內瘺, 5例手術全部成功。絲線縫合組中, 5例手術失敗, 其中2例震顫消失24 h內通過手法按摩, 瘺管通暢, 震顫復現。另3例手術失敗患者將其手術方式改為鈦輪釘吻合法重建內瘺, 3例手術全部成功。

2.2 從表1可見, 鈦輪釘抱合法建立動靜脈內瘺瘺管成熟時間早于絲線縫合組, 但兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05),兩組透析時血流量差異無統計學意義。

2.3 從表2可見, 兩組患者術后3個月并發癥比較, 血栓形成、心力衰竭、感染發生率兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05),提示兩種手術方法建立內瘺在臨床使用效果上差異無統計學意義。

表1 兩種術式瘺管成熟時間、瘺口血流量的比較( x-±s)

表2 兩種手術方法并發癥的比較［n(%)］

3 討論

動靜脈內瘺是長期透析患者方便、安全、長久的透析通路。它可以反復穿刺、沒有皮膚外露部分、減少了感染機會,相對其他血管通路并發癥少［3］。1997年NKF2DOQI血管通路工作組建議盡量用自身動-靜脈建立內瘺以提高患者的生活質量和生存率［4,5］, 目前建立自體動靜脈內瘺最常用的手術方式是鈦輪釘抱合法和絲線縫合法。國內外有許多關于兩種手術方式的文獻報道, 其優缺點眾說紛紜, 尚無統一定論。作者對入住本院的120例慢性腎衰竭患者分別采用兩種不同血管吻合方法建立動靜脈內瘺, 觀察手術成功率、瘺管成熟時間及透析時內瘺的血流量, 兩種吻合方式術后3個月的并發癥, 結果表明兩種手術方式臨床效果無明顯差異, 手術成功率分別為：鈦輪釘抱合組91.9%, 絲線縫合組91.3%；鈦輪釘抱合組中5例術中或術后未觸及血管震顫音, 將其改為絲線吻合法重建動靜脈內瘺, 5例手術全部成功。絲線縫合組中5例手術失敗, 其中2例震顫消失后24 h內通過手法按摩,瘺管通暢, 震顫復現。另3例手術失敗患者將其手術方式改為鈦輪釘吻合法重建內瘺, 3例手術全部成功。

如何讓維持性血液透析患者建立成功率更高的動靜脈內瘺, 是腎科醫護人員一直關注的問題和面對的復雜挑戰。高偉教授于1984年首先在國內使用鈦制吻合輪釘抱合法建立動靜脈內瘺［6］, 其吻合輪釘為純鈦制成, 化學性能穩定, 鈦金屬具有良好的順磁性, 不會干擾、影響以后的核磁共振檢查［7］。它是初學動靜脈內瘺術的一條捷徑, 國內近30年的臨床應用表明, 鈦輪釘生物相容性好, 終生埋用對身體健康無影響和損害, 鈦輪釘行端端吻合具有手術操作簡單、易掌握的特點, 適合于初步開展動靜脈內瘺的基層醫院及無豐富經驗的內科醫生, 但此方法對血管要求高, 當血管與鈦輪釘不匹配時, 血管易造成撕傷、組織缺血。絲線縫合法操作精細靈活, 對于血管條件不匹配的動、靜脈可采取靈活方法,但該術式較復雜, 難度較大, 需在手術熟練的腎科醫師操作下進行, 因而在一定程度上限制其臨床應用, 但該手術方式對血管要求較低, 可用于血管壁有病變、管徑大小不一的患者。將絲線縫合法和鈦輪釘抱合法兩種手術方法相互結合、轉化, 取長補短, 使動靜脈內瘺的手術成功率達到了100%,且近期效果良好, 至于遠期效果及內瘺使用壽命如何, 尚待臨床長期觀察。

總之, 在熟練掌握鈦輪釘吻合術基礎上, 應逐漸掌握動靜脈內瘺絲線縫合法, 以獲得手術中的更多選擇, 根據患者的原發病和血管情況為患者建立一條美麗的“生命線”。

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570311 海口,海南省農墾總醫院腎內科