81例急診科昏迷患者搶救治療的臨床分析

李銳 祝青蘭

81例急診科昏迷患者搶救治療的臨床分析

李銳 祝青蘭

目的 探討急診昏迷患者的構成、診斷思路及急救措施, 針對不同病因采取不同的治療方法, 并總結診斷治療經驗。 方法 收集本院2012年3月～2013年10月急診科收住的81例昏迷急診入院患者。結果 本組昏迷患者中, 在前2位的疾病為酒精中毒和腦出血, 在3、4位分別為低血糖和腦梗死, 昏迷死亡的病例占21%。結論 昏迷患者入院后, 立即開通綠色通道, 應該以最短的時間明確診斷昏迷的原因, 除結合家屬提供的病史外, 特別要重視查體及鑒別診斷, 搶救處理要抓住危及生命的主要原因, 積極預防多臟器功能衰竭, 保持生命體征平穩, 才是減少病死率的關鍵。

急診；昏迷；病因；診斷；搶救

昏迷是各種病因導致的高級神經中樞結構和功能活動(意識、感覺和運動)處于而嚴重廣泛抑制狀態的病理過程,是一種嚴重的意識障礙, 表現為部分或全部意識持續中斷或完全喪失, 使大腦功能衰竭的主要表現之一［1］, 是一種常見的急診急癥, 盡早診斷是搶救成功的關鍵。昏迷的病因較為復雜, 而且病因治療在保證急救成功率方面具有極為重要的意義, 因此, 針對病因治療成為搶救成功的關鍵。

為探究昏迷患者病因構成、病因診斷及治療的有效方法,提高救治成功率, 本組研究中收集81例昏迷患者的臨床資料, 并對該部分資料進行回顧性分析, 具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 酒精中毒30例, 男28例, 女2例, 年齡16～62歲；腦出血10例, 男6例, 女4例, 年齡38～95歲；低血糖癥6例, 男4例, 女2例, 年齡45～82歲, 均有糖尿病史,服藥過程中；腦梗死5例, 男4例, 女1例, 年齡52～86歲；糖尿病酮癥昏迷4例, 男性2例, 女性2例, 34～60歲；有機磷中毒4例, 男性2例, 女性2例, 年齡22歲～56歲； CO中毒4例, 男性1例, 女性3例, 12～72歲；AECOPD呼吸衰竭3例, 男1例, 女2例,年齡62～76歲；癲癇發作3例, 男童7歲, 1例, 男性成人2例, 分別27歲和43歲；海洛因中毒3例, 男性3例, 年齡22～32歲；心源性昏迷2例, 男性1例, 68歲, 女性1例, 34歲；電擊傷2例, 男性2例, 分別24歲和32歲；消化道出血并失血性休克2例, 男性2例, 年齡分別48歲和66歲；其他病因3例：低血鈉癥、肝昏迷及病毒性腦炎各1例。根據GCS評分標準, 低于8分為昏迷, 本組患者重度昏迷(12例), 中度昏迷(22例), 輕度昏迷(47例)。死亡原因：其中AECOPD伴發呼吸衰竭2例, 因患者家屬不同意使用呼吸機治療, 終因, 病情危重呼吸衰竭死亡；其它死亡原因分別為心臟驟停、難以控制的出血、多器官功能衰竭。

表1 昏迷病因的構成

2 結果

本組昏迷病因構成, 居1、2位的是酒精中毒(占37.04%), 腦出血(占12.35%)；居3、4位的是低血糖(占7.41%),腦梗死(占6.17%)。發病年齡＜40歲的病因有：酒精中毒、海洛因中毒、癲癇發作、電擊傷、有機磷中毒；發病年齡＞60歲的病因有：腦出血、腦梗死、低血糖、AECOPD伴發呼吸衰竭。死亡率高的病因：腦出血、腦梗死、AECOPD伴發呼吸衰竭、心源性昏迷、電擊傷、失血性休克。本組搶救昏迷患者81例, 其中64例, 生命體征相對平穩后, 收入專科繼續治療；死亡17例, 死亡率21%。見表1。

3 討論

昏迷是臨床常見的急診急癥, 患者一旦出現昏迷無論病因是何種均提示病情嚴重, 需要立即進行搶救。搶救昏迷患者, 降低死亡率的關鍵是縮短患者從入院到確診的時間。這就要求醫生具有清晰的診斷思路, 縝密全面的體格檢查, 及時合理的輔助檢查和豐富的臨床經驗。另外, 需立即開通綠色通道, 本著“以人為本, 先搶救后繳費”的原則, 在搶救急危重癥患者時不僅是急診科的工作, 需要各輔助科室及臨床相關專業人員的協同。同時, 注意保持氣道通暢, 開通靜脈通道, 保持生命體征穩定, 抓住主要病因, 采取確實有效的針對性治療, 積極預防多臟器功能衰竭。總之, 患者在急診室搶救時應強調黃金1 h和白金10 min的理念, 盡一切辦法縮短診斷時間, 盡早采取確切的搶救措施是挽救患者生命,減低死亡率的有效方法。

1.2 診斷方法 昏迷患者送入急診科后首先確定患者是否處于昏迷狀態并判定患者的昏迷程度。排除癔癥性不反應、木僵及閉鎖綜合征。迅速測量基本生命體征, 對患者進行詳細的體格檢查, 皮膚的顏色、瞳孔的大小十分重要, 查體的同時注意患者呼吸的氣味, 開通“綠色通道”, 盡早完善相應的輔助檢查, 如血糖、血常規、肝功腎功, 電解質、血氣分析、尿常規, 心電圖、超聲及毒物測定等。有一些檢查需轉運, 應在病情允許的情況下進行, 如CT、MRI等；懷疑腹腔臟器破裂者, 及時行腹腔穿刺。患者嘔吐物要盡快送檢,通過上述手段, 在保證患者生命安全的前提下, 盡早了解患者目前的機體狀況及昏迷病因。另外注意所作輔助檢查要與急救措施同時進行［2］。

1.3 急救方法 患者人院后立即進行生命體征的連續監護, 保證呼吸通暢, 吸氧, 有呼吸衰竭表現的患者, 及時采取無創呼吸機或行氣管插管有創呼吸機輔助通氣；迅速建立靜脈通道, 對于低血糖性昏迷者, 立即靜注50%葡萄糖注射液, 提高患者血糖濃度；高血糖伴酮癥酸中毒的患者,及時給予胰島素泵入控制血糖及補液；心律失常、心力衰竭的患者, 及時給予控制心室率, 糾正心力衰竭的治療；懷疑顱內壓增高的患者要及時降低顱內壓；休克的患者要及時開通至少2根大靜脈, 快速輸液, 進行液體復蘇治療；如為失血的患者, 除輸血外, 還應采取確切的止血手段。酒精中毒者應用納洛酮；有機磷農藥中毒者, 在保證患者脫離污染源及洗胃的基礎上, 使用阿托品及膽堿酯酶復活劑進行搶救, 或血液灌流；如果患者表現“嗎啡三聯征”, 如“昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔”, 首先考慮嗎啡類毒品中毒, 立即靜注納洛酮；暫時無法確診病因的患者, 可以首先選用促醒藥、支持對癥治療。在進行搶救的同時, 如需其他專科治療,及時請會診, 盡快收到專科治療或手術治療, 或收入ICU繼續器官功能支持。

［1］ 黃衛東.昏迷的診斷思路.中華危重癥醫學雜志 (電子版), 2009, 2(1): 6-12.

［2］ 王永華.急診內科昏迷患者搶救臨床分析.中外醫療, 2012, 31(4): 9-10.

650034 云南省昆明市西山區人民醫院急診科