超聲多參數在小體積乳腺葉狀腫瘤良、惡性診斷中的價值

吳麗珍 柴文英

1.云南省中西醫結合醫院功能科，云南昆明 650224；2.昆明醫科大學第一附屬醫院乳腺外科，云南昆明 650031

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一種潛在的乳腺惡性腫瘤，對其早發現、早根除治療十分重要，因良性可能會局部復發，惡性則有遠處轉移的風險。直徑＜5 cm的乳腺葉狀腫瘤隨著乳房B超和X線的普及越來越多地被臨床發現。體積大小并不是該腫瘤的良、惡性鑒別標準[1]，但瘤體增長較快，體積較大者，容易出現復發，行根治性全乳切除是上策。對于小≤5 cm的腫瘤，做局部切除即可。乳腺葉狀腫瘤首次術式的選擇與復發率、死亡率關系密切。術后復發率：良性為27.7%、交界性為70.8%、惡性組腫瘤單純切除則是90.9%[2]，大多數死亡都是在復發后發生的。因此，術前確診顯得尤為重要。用術前超聲評價能比較準確判斷腫瘤最大徑是否大于5 cm，還能觀察腫瘤邊緣回聲有無浸潤，可作為臨床手術方式的重要參考，使手術徹底，以減低術后復發率。本文利用高頻彩色多普勒超聲回顧性分析昆明醫科大學第一附屬醫院乳腺外科2008年1月—2012年1月收治并且經手術病理證實的18例患者的直徑＜5 cm的PTB的超聲表現，旨在提高彩色多普勒超聲定性診斷小體積PTB的可行性及其在指導治療方面的實際價值，為臨床診治提供可靠依據。

1 對象與方法

1.1 對象

為昆明醫科大學第一附屬醫院乳腺外科2008年1月—2012年1月就診并且經手術病理證實為乳腺葉狀腫瘤的患者18例，均為單發，年齡25～63歲，平均（41．42±9．78）歲；其中良性腫瘤10例，交界性腫瘤4例，惡性腫瘤4例，腫瘤大小1.3～4.9 cm。

1.2 方法

采用ALOKA-α10、SIEMENS-Antares彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，選取乳腺條件檢查。患者取仰臥位，手臂上舉，充分暴露乳房及腋窩，常規掃查乳腺及雙側腋下，首先多切面觀察腫塊二維超聲結構，包括腫塊部位、大小、形態、邊界、包膜、內部回聲、后方回聲、有無囊變及鈣化，腋下有無異常腫大的淋巴結等；其次用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察其內部血供，仔細觀察腫塊內部動脈、靜脈血管內徑、形態及走行，進行血流信號分級。一般CDFI觀察頻率統一設置7 MHz，力求提高腫塊內部血流的顯示。對于腫塊內部血流，根據Adler等提出的半定量法對血流豐富程度進行分級，即把病灶血流最豐富的切面血流形態和數量分為4個等級：0級：腫物內未見血流信號；I級：少量血流，可見1～2處點狀血流或短棒狀血流；Ⅱ級：中等血流，可見3～4處點狀血流或一條管壁清晰的血管；III級：豐富血流，可見4處以上點狀血流或2條以上管壁清晰的血管；最后取血管最豐富的斷面進行脈沖多普勒取樣，調整聲束與血流入射夾角＜ 60°，獲得動脈、靜脈血流頻譜。測量動脈血流參數包括收縮期峰值血流速度（Vmax）、舒張末期最低血流速度（Vmin）、阻力指數（RI）。

1.3 統計學處理

2 結果

①二維超聲顯示，腫瘤包膜是否完整、局部邊緣有無浸潤性回聲、內部回聲是否均勻、是否存在囊性變、后方回聲是否衰減在乳腺葉狀腫瘤良性與交界性、惡性之間的差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）。小體積乳腺惡性、交界性葉狀腫瘤超聲聲像圖多表現為包膜不完整，局部邊緣有浸潤性回聲、內部回聲不均勻、有囊性變、腫物后方回聲衰減；良性葉狀腫瘤的二維超聲聲像圖多表現為包膜完整、回聲均勻、無囊性變、后方回聲增強或不變（圖1）。（表1）。

圖1 乳腺良性葉狀腫瘤包膜完整、內部實質回聲均勻、后壁回聲稍增強；CDFI：血流分級顯示為0級（周邊少許血流，其內未見血流信號）

表1 乳腺良性、交界性、惡性葉狀腫瘤的二維超聲聲像圖特征[n（%）]

②彩色多普勒血流分級在小體積乳腺葉狀腫瘤良性與交界性、惡性之間的差異具有統計學意義（P ＜ 0．05）；小體積良性葉狀腫瘤的血流分級多為0級、I級；交界性、惡性葉狀腫瘤的血流分級多為II級、III級（圖2）。（表2）。

圖2 乳腺惡性葉狀腫瘤CDFI顯示血流分級Ⅲ級聲像圖

表2 乳腺良性、交界性、惡性葉狀腫瘤病理結果與血流信號分級結果比較

③脈沖多普勒動脈阻力指數（RI）及收縮期峰值流速（Vmax）在乳腺葉狀腫瘤良性與交界性、惡性之間的差異具有統計學意義（P ＜ 0．05），乳腺交界性、惡性葉狀腫瘤的RI及Vmax多明顯增高。（圖3）（表3）。

圖3 乳腺惡性葉狀腫瘤動脈頻譜血流參數：RI:0.75；Vmax：35.0cm/s

表3 乳腺良性、交界性、惡性葉狀腫瘤血流信號Ⅰ~ Ⅲ級者的動脈血流動力學參數比較（±s）

表3 乳腺良性、交界性、惡性葉狀腫瘤血流信號Ⅰ~ Ⅲ級者的動脈血流動力學參數比較（±s）

組別 例數 收縮期峰值流速（cm/s） 阻力指數良性 10 11.98±3.75 0.59±0.16交界性 4 17.86±4.55 0.67±0.06惡性 4 19.38±6.71 0.70±0.08

3 討論

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of breast，PTB）是一種類似于纖維腺瘤的局限性雙相分化腫瘤，主要特征是：由兩層上皮構成的裂隙及周圍分布的豐富的間質細胞共同形成葉狀結構。該病在臨床上較少見，在乳腺腫瘤中所占的比例為0．3%～1%[3]而占乳腺纖維上皮來源腫瘤的比例為2%～3%[4]。分為良性、交界性和惡性3種類型，判斷標準是腫瘤細胞的密度、細胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無出血壞死5個方面[5]。乳腺葉狀腫瘤90%呈良性過程，很少發生轉移，但是很容易復發，而且年齡較大的患者復發率低于年輕患者[6]。惡性葉狀腫瘤如果治療不充分, 最終會有快速生長和轉移擴散的傾向。因此，對其早期發現、早期根除治療十分重要。以往超聲診斷PTB主要為體積巨大的乳房腫塊，邊緣呈分葉狀，內部回聲極低，回聲不均。近年來，隨著對PTB研究的逐漸深入，分葉狀外形對于鑒別乳腺葉狀腫瘤和其它乳腺腫瘤沒有明顯意義，這一點一倍多數研究證明。體積較大的纖維腺瘤亦常呈分葉狀外形。由于對PTB認識的提升，超聲開始對小體積的PTB作出診斷。本文通過回顧性分析18例直徑＜5 cm的PTB的高頻彩色多普勒超聲的多參數信息發現，小體積乳腺惡性、交界性葉狀腫瘤超聲聲像圖多表現為包膜不完整，局部邊緣有浸潤性回聲、內部回聲不均勻、有囊性變、腫物后方回聲衰減；良性葉狀腫瘤的二維超聲聲像圖多表現為包膜完整、局部邊緣無浸潤性回聲、內部回聲均勻、無囊性變、后方回聲增強或不變。主要原因是良性PTB呈膨脹性生長，邊界清楚，因此在超聲切面上可探及完整的包膜，表現為清晰的帶狀回聲，而該包膜由鄰近組織受壓的乳腺間質形成，并非真正包膜。相比較而言，交界性和惡性的PTB可向周圍組織浸潤性生長，這樣超聲切面就會顯示為模糊不清的邊界回聲，局部放大顯示后仍不清楚；交界性、惡性PTB內部回聲不均、囊性變、后方回聲衰減，偶可見高回聲分隔，病理切面上顯示為裂隙樣分隔，這是由于腫瘤內間質過度增生所形成的腺管間相互推擠，導致管腔延伸、彎曲而變形，呈狹長的分支狀裂隙帶，增加了聲波反射界面，從而導致生能的衰減而出現后方回聲衰減，同時腫瘤內間質過度增生導致組織缺血壞死而出現囊性變。本研究顯示，彩色多普勒血流分級在小體積良性葉狀腫瘤的血流分級多為0級、I級；交界性、惡性葉狀腫瘤的血流分級多為II級、III級。這一結果可能有以下原因：乳腺惡性腫瘤可通過釋放血管生成因子刺激血管生長，新生的血管數目多、壁薄、分布紊亂，腫瘤內部血流增加的病理解剖學基礎由此產生。目前，較多學者認為PTB血流分級與其惡性程度有關，0級和I級血流通常是良性PTB，II級和III級通常是惡性PTB。本研究結果與上述研究結果基本相似或吻合。但是需要注意的是：即使腫瘤血流分級為0級或I級血流，如有其它惡性PTB的特征，也應警惕惡性PTB的可能，因為一些較小的惡性PTB內新生血管數量少，，血管管徑又很細，同時又受到儀器靈敏度和操作者技術水平的限制，細小血管的低速血流不易顯示。同時一些因血供不足而引起中央部分壞死的較大的惡性PTB也可無血流顯示或僅有少量血流信號。本研究還顯示，交界性、惡性葉狀腫瘤動脈阻力指數（RI）及峰值流速（Vmax）較良性乳腺葉狀腫瘤明顯升高，這可能是因為乳腺惡性腫瘤的新生血管數目多、管腔細、壁薄、走形迂曲及分布紊亂所致。本研究發現，乳腺葉狀腫瘤無論其良、惡性，鈣化均較少，僅1例良性葉狀腫瘤內可見鈣化，惡性葉狀腫瘤內未見鈣化，兩者之間比較差異無統計學意義，提示有無鈣化對腫瘤良、惡性的鑒別無幫助。

綜上所述，小體積乳腺惡性葉狀腫瘤超聲聲像圖上具有特征性表現，對包膜不完整，局部邊緣有浸潤性回聲、內部回聲不均勻、有囊性變、腫物后方回聲衰減及腫物內血流豐富、動脈阻力指數（RI）增高及峰值流速（Vmax）增快者應考慮乳腺惡性葉狀腫瘤的可能, 但高頻超聲多參數對小體積葉狀腫瘤惡性與交界性的鑒別診斷仍需進一步研究。

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