老齡化趨勢下中國城鎮老年醫療保障的模式

滕海英 董 剛 熊林平 馬玉琴 馬 麗 (第二軍醫大學數理教研室，上海 00433)

醫療保障是社會保障制度的一個重要組成部分，對于滿足社會成員的健康需求、維護社會穩定具有不可替代的作用。對于老年人來說，醫療保健成為他們晚年生活的首要需求，完善的醫療保障對他們來說尤為重要。城市是老年人口最密集的地區，在嚴峻的人口老齡化趨勢以及城鎮化發展的形勢下，城鎮老年人口的醫療保障面臨著挑戰。本文從我國具體國情出發，對城鎮老年醫療保障的發展模式進行一些探討。

1 我國人口老齡化加速對醫療服務的需求

人口老齡化是指總人口中因年輕人口數量減少、年長人口數量增加而導致的老年人口比例相應增長的動態過程。通常當一個國家或地區60歲以上老年人口數超過人口總數的10%，或65歲以上老年人口數超過人口總數的7%，就稱其為老齡化國家或地區。1999年我國進入老齡化，目前老齡化速度居全球首位。全國人口普查結果顯示〔1〕(表1)，2000年至2010年，60歲及以上人口占比上升了2.93個百分點，同時少子化嚴重，0～14歲人口占比下降6.29個百分點，我國人口老齡化速度逐步加快。據預測〔2〕(表1)，2001年至2020年為我國快速老齡化階段，年均增長速度達到3.28%，到2020年，老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到16.70%，其中，80歲及以上老年人口將達到3 067萬人，占老年人口的12.37%(總人口的2.12%);2021～2050年為加速老齡化階段，到2050年，老年人口總量將超過4億，老齡化水平推進到30%以上，其中，80歲及以上老年人口將達到9 448萬，占老年人口的21.78%(總人口的6.53%)。2051年，中國老年人口規模將達到峰值4.37億，約為少兒人口數量的2倍。我國的老齡化基數大、增長快、高齡化嚴重，21世紀的中國將是一個不可逆轉的老齡社會。隨著國民經濟和醫療衛生事業的快速發展，我國人口平均預期壽命從1950年的43.6歲延長到2008年的73歲。然而長壽并不意味著健康，疾病譜正隨著生活水平的提高發生根本性變化，惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性病已取代傳染病成為我國居民疾病中的頭號殺手。慢性病是一種長期累積性疾病，主要侵襲對象就是老人。2008年我國衛生服務調查結果顯示〔3〕(表2)，65歲以上人口的2 w患病率、2 w就診率及年住院率是全人群的2倍以上，2 w患病率、慢性病患病率及住院率比2003年均有較大幅度增長。

表1 我國人口老齡化的現狀和趨勢〔n(%)〕

表2 老年人口衛生服務需求及與全人群的對比(%)

老年慢性病患病率之高使其防治成為重大公共衛生問題，應探索有效模式，加大公共衛生服務力度，積極開展綜合性社區慢性病干預〔4〕。此外，隨著老齡化發展，癱瘓在床、生活不能自理的老人不斷增加，對家庭長期護理的需求迅速攀升。但是當前“家庭空巢化”使得老年人的照料問題日益突出。2010年，我國城鄉空巢家庭已超過50%，部分大中城市達到70%〔5〕。獨居老人由于其情感慰籍、可利用社會資源等方面的缺失，普遍存在著“老年空巢綜合征”，即感到失落、孤獨、衰老、焦慮、抑郁等，老年人心理干預的需求越來越值得關注〔6〕。

2 我國城鎮老年人醫療保障現狀

醫療保險對老年人醫療服務需求具有顯著影響〔7〕，由于醫療保險供給的“有限性”與健康需求的“無限性”，使得醫療保障成為世界公認的難題，尤其老齡化的進展促使供求矛盾更加突出。我國的老齡化趨勢尤其令人堪憂，除了“未富先老”之外，醫療保健事業還不發達、社會福利及社會保障體系尚不完善都是挑戰我國應對老齡化的重要障礙。我國在經歷十余年的醫療保障制度改革后，形成以城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村醫療保險三大基本保險制度為主體的醫療保障體系。截止2011年底，全國城鎮基本醫療保險覆蓋面達到90%，新農合參合率超過96%〔8〕，可以說基本醫療保險已覆蓋絕大多數公民。但是在不同人群、不同地域及城鄉之間，其保障水平差異較大，且總體保障水平不高，統籌層次過低。

當前城鎮職工醫療保險制度保障在職和退休人員的門、急診及住院醫療，除上海和北京等發達城市外，目前很多城市對門診醫療的保障較低，除每年撥入個人賬戶幾百元補貼外，僅對重大疾病治療等少部分特定項目給予補貼，對很多低收入的老年人來說仍然是看不起病的。與職工醫療保險相比，城鎮居民醫療保險僅重點保障居民的住院大病醫療，保障水平更低。表2所示的我國老年人口2 w患病未就診率和年未住院率，可見中國老年人旺盛的醫療需要還不能完全轉化為有效的醫療需求。據調查〔3〕，在全人群2 w患病者中有24.4%因經濟原因未就診，應住院未住院患者中高達70.3%因經濟原因未住院，估計這一比例在老年人中應該更高。

另外，現有醫療保障制度主要是針對全人群設計的，其保障方式單一、保障功能不夠完善，無法滿足不同人群的需要。雖然基本醫療保險在繳費比例和醫療費支付比例上給予老年人一定照顧，但是仍無法彌補老年人低收入與高醫療需求的矛盾。而具有補充作用的商業健康保險在我國的發展相當不足，當前不僅大部分老年人完全沒有商業健康保險，很多年輕人也缺乏保險意識。作為社會醫療保障的底線，我國醫療救助制度籌資不足、救助范圍小、救助效果微乎其微〔9〕。我國醫療保障制度的建設任重道遠。

3 對我國城鎮老年人醫療保障模式的思考

以下結合國外研究實踐和我國具體國情，對我國城鎮老年醫療保障模式發展提出幾點建議。

3.1 構建完善的老年醫療保險制度 老年人收入低，但醫療需求大，特別是對慢性病、大病治療及長期護理的需求，基本醫療保險難以滿足老年人的醫療需求，需要通過多層次的保障方式彌補。一，可以建立專門的老年醫療保險制度，例如，設立老年醫療保險制度對部分慢性病、老年病及重大疾病給予保障;設立高齡老人醫療保險制度對70歲以上老人給予更高的醫療補貼;設立長期護理保險對長期臥床護理需求提供保障等等。二，完善對老年弱勢群體的醫療救助制度，保障低收入老年人群的大病救治，兼顧慢性病和常見病的醫療保障，加大對基層救助工作的人力、物力、財力投入。三，扶持商業健康保險的發展，通過醫療保險、疾病保險、護理保險和失能保險等商業健康保險品種滿足人們多元化的醫療服務需求。

另一方面，隨著人類衛生服務需求的逐漸提高，人們對健康的標準已不僅僅是沒有疾病或衰弱，而是一種在身體上、精神上都完滿的狀態。醫療保險應向預防保健、康復護理、心理健康等方面擴展，通過疾病預防和健康保健更好地提高人們的生活質量，降低醫療服務消費。

3.2 提供完善的社區老年醫療服務保障 首先，建設高水平的社區醫療服務機構是我國應對老齡化的一個必要舉措。全世界很多國家都比較重視社區醫療衛生服務建設，社區衛生服務不僅方便、及時地保障人們就醫，同時承擔著“守門人”的角色，起到防止小病大醫、浪費醫療資源的作用。近幾年來，我國也開始重視社區衛生服務建設，但其醫療水平還不高，尤其缺少好醫生，因此很多人仍喜歡擠大醫院，“看病難”沒有很好緩解。社區衛生服務機構應成為居民健康的一線保障單位，向著包含健康教育、常見病和慢性病的防治、康復保健、家庭護理及心理護理在內的一體化服務目標發展。

其次，創建居家養老和機構養老相輔相成，社區服務“醫養結合”的新型養老模式。作為家庭養老和機構養老之間的過渡形式，居家養老模式既維系了中國傳統養老觀念，又在一定程度上緩解人口老齡化帶來的養老問題，因而成為中國未來養老的主要方式〔10〕。但是不出20年，中國第一代獨生夫妻自身步入老年的同時，將面對四位高齡老人的照料問題，家庭能否承擔多位老人的醫療負擔值得擔憂。屆時將有更多的獨居老人，對各種養老機構的需求會更為迫切。當前公立養老院一床難求，私立養老院良莠不齊，且費用都令一般收入水平的老人望而怯步。因此，機構養老和居家養老服務建設應并行不悖、相輔相成，同時，政府應盡早籌劃如何通過社區養老和醫療服務體系的建設、優化配置及其制度化管理，創建低成本高質量、醫養結合的中國式養老模式。

3.3 大力發展老年康復醫院 對于患有嚴重疾病的老年人，家屬難于護理，一般養老機構也滿足不了他們的護理需求，“醫院養老”成為必需。隨著老年人口的增加，很多城市醫院出現老年人就醫的“爆棚”現象，建立專門的老年醫院顯得越來越重要。老年人作為一個特殊群體，不單疾病有著明顯的普遍性，他們的體質、生活習慣和心理特征也都有其特殊性。有了專門的老年醫院，有利于老年疾病的防治和護理研究，例如發揮中西醫結合優勢、老年心理疾病治療及臨終關懷等;在住院護理上，可提供不同于普通醫院的專業化護理和日常生活照料;醫院的設施、環境及服務，都可以結合老年人特征設置。通過老年醫院的醫療保障，可有效提高病人和家屬的生活質量。

為積極應對人口老齡化，國務院關于老齡事業發展的“十二五”規劃強調發展老齡事業的重要性和緊迫性，提出要加快推進和完善老年社保、醫保及老年服務保障體系的建設〔11〕。針對我國國情及老年人“醫”和“養”難分的特點，應構建居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次保障體系，實現“老有所養、老有所醫、老有所為、老有所樂”。

1 中華人民共和國國家統計局.第六次全國人口普查主要數據發布〔EB/OL〕.〔2011-04-28〕，http://www.stats.gov.cn/zgrkpc/dlc/yw/t20110428_402722384.htm.

2 胡鞍鋼.中國需穩健調整計劃生育政策〔EB/OL〕.中國農業新聞網，〔2012-02-17〕http://www.farmer.com.cn/news/jjsn/200911/t20091126_502219.htm.

3 衛生部統計信息中心.2008中國衛生服務調查研究〔M〕.北京:中國協和醫科大學出版社，2009:26-30.

4 張秋平，丁賢彬，黃 靜.611例社區老年人健康狀況及影響因數調查〔J〕.重慶醫學，2011;40(27):2765-6.

5 石永紅，衛敏麗.我國城鄉空巢家庭超50%城鄉家庭養老條件明顯缺失〔EB/OL〕.新華網，〔2010-11-07〕，http://news.xinhuanet.com/society/2010-11/07/c_12747052.htm.

6 韓振燕，鄭娜娜.空巢老人心理需求與老年社會服務發展探析-基于南京市鼓樓區的調查研究〔J〕.西北人口，2011;32(2):102-6.

7 劉國恩，蔡春光，李 林.中國老人醫療保障與醫療服務需求的實證分析〔J〕.經濟研究，2011;(3):95-107.

8 衛生部統計信息中心.2011年中國衛生統計提要〔EB/OL〕.中華人民共和國衛生部，〔2011-05-27〕，http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201105/51862.htm

9 陳塤吹，姚 嵐.2005-2010年我國醫療救助籌資與補助狀況分析〔J〕.醫學與社會，2011;24(5):49-51.

10 李文君.城市老年人養老服務需求及洛陽市養老機構的分析〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(13):2541-3.

11 國務院.中國老齡事業發展“十二五”規劃〔EB/OL〕.中國新聞網，〔2011-09-23〕， http://www.chinanews.com/gn/2011/09-23/3349429.shtml.