老年冠脈旁路移植術后心電圖出現異常Q波的臨床評價

張 虹 (河北大學附屬醫院功能科，河北 保定 071000)

冠脈旁路移植術(CABG)目前已成為冠心病的主要治療手段之一〔1〕。心電圖作為一種判斷心肌電活動的有效、簡單、無創的檢查方法，一直以來廣泛用于CABG手術患者的心電圖變化分析〔2〕，但對于患者術后心電圖出現新的Q波改變，是否可作為出現圍術期心肌梗死的診斷依據，尚待進一步研究證實。本文回顧性分析CABG術后出現新的Q波改變的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2006年1月至2011年1月收治的CABG術后出現異常Q波的患者20例作為觀察組，其中男17例，女3例;年齡62～76〔平均(68.9±6.7)〕歲;8例合并高血壓、6例合并糖尿病、7例有陳舊性心肌梗死病史。隨機選擇同期行CABG術后未發生異常Q波的患者20例，其中男18例，女2例;年齡60～77〔平均(68.0±7.7)〕歲;9例合并高血壓、5例合并糖尿病、7例有陳舊性心肌梗死病史。患者均為3支冠脈病變，均行單純CABG術。

1.2 研究方法及觀察指標 在兩組患者手術前2 w及手術后2～4 w時，分別檢測超聲心動圖左室射血分數(LVEF)、室壁運動情況。術后較術前降低10%且低于45%為有意義，室壁運動較術前增加1個或1個以上室壁區域運動為有意義。術后2 w內監測患者心肌酶包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌鈣蛋白I(cTnI)變化，其中CK-MB＞正常值上限的3倍為陽性，cTnI＞1.0 μg/L為有意義，＞2.5 μg/L 則高度懷疑心肌損傷〔3〕。詳細觀察記錄術后4 w內相關并發癥，其中主要包括心絞痛、心肌梗死、左心衰、室性心律失常等主要不良心血管事件。術后監測心電圖變化，急性心肌缺血的心電圖診斷標準如下:Q波時間超過0.03 s，且Q/R＞1/4;相關肢體導聯或相鄰兩個或兩個以上胸前導聯ST段變化≥0.1 mV，持續時間≥10 min或其發生升支與降支對稱的T波改變(T波直立變為低平或倒置)〔4〕。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行χ2和t檢驗。

2 結果

兩組患者術后心肌酶、LVEF、室壁運動、循環功能障礙及各類并發癥發生率無顯著差異，見表1。

表1 兩組CABG術后相關指標比較〔n(%)，n=20〕

3 討論

CABG是在高危患者中進行的手術，手術本身存在較大的風險，加之心臟缺血及手術等并發癥，使手術風險進一步增加，因此，預測患者CABG術后的風險顯得十分重要。臨床實踐表明，CABG術后心電圖可出現新的Q波改變，部分醫生認為患者術后發生了心肌梗死〔5〕。由于心肌梗死是引起異常Q波的主要原因，但仍有部分異常Q波由非心肌梗死引起，因此，在臨床工作中，有較大部分非心肌梗死被誤診斷心肌梗死。CABG術后部分患者出現病理性Q波采用冠脈造影檢查證實并未發生冠脈阻塞。由此可見，對于CABG術后出現的異常Q波進行正確臨床評價，判斷是否發生心肌梗死，對于判斷手術療效及患者預后具有重要意義〔6〕。

CABG術后早期出現異常Q波，可能與手術刺激、心肌細胞水腫等因素引起心肌內微血管循環障礙，心肌缺血一過性加重有關，而且在CABG術后，心肌缺血再灌注，心肌細胞頓抑，這也是引起術后早期出現異常Q波的重要原因〔7〕。

心電圖由于可受到多種外界因素的干擾，可出現心電圖假陽性改變〔8〕，因此，在確診心肌缺血或心肌梗死時并不完全準確。因此，對于CABG術后心電圖檢查發生新的Q波時，應嚴密監測心電圖變化及心肌酶變化，密切觀察患者病情，應結合患者臨床癥狀及血流動力學是否發生改變等綜合分析，才能做出正確診斷。對于CABG術后出現新的Q波，伴隨相關導聯的ST-T動態演變，心肌酶陽性改變、且合并血流動力學改變時，則可診斷為圍術期心肌梗死。對于其他僅有Q波改變，但不伴有其他指標改變者，則預后良好。由于患者術后易因手術損傷，引起平滑肌損傷或合并心肌炎、心包炎等因素均可引起CK-MB中度上升，CK-MB增高其特異性及敏感性相對較低〔9〕，因此，對于術后心肌梗死的診斷中，CK-MB的增高程度一般需達正常上限的3倍或3倍以上才有意義。另外，如果術后心電圖改變不明確，則單純的心肌酶升高并不代表術后發生心肌梗死。cTnI是一種特異性較高的圍術期心肌缺血及心肌梗死早期和快速診斷指標，目前其診斷價值已得到公認，其具有高度的心肌特異性，當血液中cTnI水平升高時，則表明心肌已發生損傷。CABG手術較順利時，其血液中水平一般低于1.0 μg/L，當術后合并心肌缺血或心肌梗死時，其血液中水平可超過2.5 μg/L〔10〕。由于本組病例較少，且本組研究中僅有2例cTnI呈陽性改變，因此對于CABG術患者圍術期心肌缺血和心肌梗死的cTnI診斷標準，仍有待進一步研究證實。

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