TASCⅡ A、B型股腘動脈閉塞的外科治療

張國棟 洪星禹 閆光軍 韓 濤 聶海英 孫大軍

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130033)

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是由于動脈硬化病變引起的慢性動脈閉塞性疾病。股腘動脈一直是ASO的高發(fā)部位。ASO患者中，出現(xiàn)靜息痛或重癥下肢缺血性癥狀的病例，3個月的截肢發(fā)生率可達12.2%;不經(jīng)系統(tǒng)治療的重癥肢體缺血病例，半年截肢率超過40%，1年期病死率約為20%〔1〕。根據(jù)2007年泛大西洋介入學會協(xié)議(TASC)更新的周圍動脈疾病(PAD)的診治共識，即TASCⅡ的PAD治療指南〔2〕，腔內(nèi)治療已與血管旁路術和血管內(nèi)膜剝脫術一樣，成為血管外科手術干預具有間歇性跛行與重癥下肢缺血癥狀的股腘動脈疾病的常用手段。本文回顧性分析我科2008年以來，TASCⅡ A、B型患者中接受血管腔內(nèi)治療及開放手術治療的患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象 將接受血管腔內(nèi)治療的101例患者作為觀察組，接受開放手術的111例作為對照組。兩組患者全身狀況及肢體狀況的差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般狀況(n)

1.2 手術方法

1.2.1 圍術期準備 患者術前行雙下肢CT血管成像(CTA)或患肢動脈彩超檢查，根據(jù)結果判斷患肢閉塞長度及擬治療病變段血管的流入道及流出道情況。

1.2.2 手術治療 觀察組患者行血管腔內(nèi)治療，包括單純DEEP球囊擴張術及腔內(nèi)支架植入術。對照組行開放手術，包括股動脈內(nèi)膜剝脫術或股－股(腘)動脈旁路術。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS14.0軟件行t或χ2檢驗。

2

結果

2.1 術后效果 術后兩組患者ABI均明顯改善(P＜0.01)，但兩組ABI值改善情況無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前、術后ABI比較()

表2 兩組患者術前、術后ABI比較()

組別 n ABI術前 術后 MBI改善值 P值111 0.44±0.11 0.98±0.13 0.54±0.02 ＜0.01觀察組對照組101 0.51±0.14 1.04±0.11 0.52±0.07 ＜0.01

2.2 隨訪情況 術后隨訪148例，失訪64例，隨訪率69.81%，平均隨訪時間(9.98±1.1)個月。術后再堵塞率觀察組(16例)高于對照組(13例)，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.11);外科干預后通暢率觀察組(10例)高于對照組(4例)，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.04);內(nèi)科治療后緩解例數(shù)及截肢例數(shù)對照組(5、4例)均高于觀察組(4、2例)，但無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

2.3 并發(fā)癥 隨訪期間對照組心腦血管不良事件(23例)及切口并發(fā)癥(9例)均高于觀察組(11、2例)差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.02，0.03);移植物感染(1例)及死亡(4例)也高于觀察組(0、1例)，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.52，0.18)。

2.4 術后恢復情況 觀察組平均下床時間及平均住院時間明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者下床時間及住院時間比較()

表3 兩組患者下床時間及住院時間比較()

組別 n 下床時間(h) 住院時間(d)111 88.23±4.35 12.12±0.87觀察組 101 27.56±3.48 5.51±0.36 P值對照組＜0.01 ＜0.01

3 討論

對比新興的介入治療，常規(guī)手術的一些不足得到顯現(xiàn):(1)常規(guī)手術首先要在良好的麻醉條件下才可進行，ASO患者因其高齡，多數(shù)伴有其他伴隨疾病，進行連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻存在一定的難度。(2)手術切口相對較長，術后瘢痕愈合，其粘連顯著，不利于再次發(fā)生阻塞時行二次手術。(3)術中剝脫過程中既存在撕裂血管的可能〔3〕，也存在殘余內(nèi)膜及斑塊脫落栓塞遠端血管，導致“垃圾腿”、“垃圾腳”的可能。(4)雖然TASCⅡA、B型病變的個別病例的血管情況單純，但絕大多數(shù)患者缺乏足夠長度且與之相應管徑的可用自體靜脈。若采用人工血管施行手術，不但有一定程度的移植物感染及排斥風險，術后吻合口周圍血流往往形成渦流，加之人工血管與自體股(腘)動脈口徑的差異，或手術過程中因牽拉、周圍肌肉擠壓而致血管發(fā)生的輕微扭轉(zhuǎn)，導致再狹窄、再閉塞，嚴重影響股淺動脈的中遠期通暢率〔4〕。(5)手術過程中為取得良好的操作空間，可能會結扎一些分支動脈，對遠期的供血造成影響。(6)ASO患者常伴有比較嚴重的心、腦血管疾病、糖尿病，尤其是基礎疾病多的高齡患者，手術耐受性較差。

腔內(nèi)治療在實踐中日益體現(xiàn)出它的優(yōu)勢:(1)隨著腔內(nèi)操作技術的日臻成熟以及介入器材的發(fā)展，動脈支架的材質(zhì)得到飛速發(fā)展，其感染率已遠遠低于人工血管〔5〕;(2)因介入操作是在影像學的配合下進行，可直視病變的部位、程度、術前、術后的血運變化。(3)術中多采用局部麻醉，麻醉意外幾乎可以不計。(4)單純的DEEP球囊擴張術，其術后1年的通暢率約在65% ～85%〔6〕，中、遠期效果不及常規(guī)手術，但其強大的可重復操作的特性有效的彌補了這一不足;另外，明確有再阻塞可能的病變部位植入支架可以防止其彈性回縮，也可達到提高中遠期通暢效果的目的〔7〕。(5)介入治療的入路一般首選穿刺，皮下組織破壞小，對再次狹窄行再次介入或開放手術幾乎無影響。(6)TASCⅡA、B型肢體操作成功率高、操作時間相對短，其微創(chuàng)性和術后恢復快的特點得以充分體現(xiàn)〔8〕，并有效提高了伴有嚴重心、腦血管疾病、難控性糖尿病等不宜接受傳統(tǒng)外科手術的患者的保肢率和生活質(zhì)量。

TASCⅡA、B型股淺動脈慢性閉塞性病變患者，其腔內(nèi)治療與常規(guī)手術治療效果并無明顯差異，而腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、低心腦血管不良事件、低切口并發(fā)癥，可反復操作、術后恢復快等優(yōu)勢，更適合高齡ASO且合并心腦血管疾病、特別是難控制性糖尿病的患者。

1 Klein WM，Van der Graaf Y，Seegers J.Dutch iliac stentrtial:longterm results in patients randomized for primary or selective stent placement radiology〔J〕.Perspect Vasc Surg Endovasc，2006;238:734-44.

2 Krankenberg H，Schluter M，Steinkamp HJ.Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery lesions up to 10 cm in length:the femoral artery stenting trial(FAST)〔J〕.Circulation，2007;116(3):285-92.

3 Elie Semaan，Naomi Hamburg，Wael Nasr，et al.Endovascular management of the popliteal artery:Comparison of atherectomy and angioplasty〔J〕.Vasc Endovasc Surg，2009;44(1):25-31.

4 祝慧鵬，包俊敏，景在平，等.介入治療股淺動脈硬化閉塞19例分析〔J〕.中華普通外科雜志，2009;10(24):838-41.

5 胡曉磊，舒 暢，賀達仁.血管外科治療進展與科技發(fā)展的關系〔J〕.醫(yī)學與哲學，2010;3(401):56-7.

6 Schlager O，Dick P，Sabet S，et al.Long-segment SFA stenting-the dark dides:instent restenosis，clinical deterioration，and stent fractures〔J〕.J Endovasc Ther，2005;12(6):676-84.

7 Surowiec SM，Davies MG，Eberly SW.Percutaneous angioplasty and stenting of the superficial femoral artery〔J〕.J Endovasc Ther，2005;41(2):269-78.