64-MDCT在急性胸痛三聯征中的應用

金龍哲 (吉化集團總醫院心血管科，吉林 吉林 132011)

急性胸痛三聯征包括急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層和肺栓塞，是心血管內科及急診科最常見的疾病之一。起病急，可危及生命，常需要快捷、準確的做出診斷。由于部分患者癥狀不典型及臨床醫生經驗不足，漏診率較高。64排螺旋CT(64-MDCT)的高時間分辨率及空間分辨率使一次掃描覆蓋冠狀動脈、主動脈、肺動脈并清晰重建其血管影像成為可能，可以對冠心病、主動脈夾層及肺動脈栓塞三種常見急性重癥進行快速聯合檢查。本文采用64-MDCT對急性胸痛患者進行診斷，為快速準確有效的發現急性胸痛的病因及臨床分類提供診斷依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 吉化集團總醫院2009年1月至2012年6月對108例急性胸痛患者進行64-MDCT檢查。其中男58例，女50例，年齡53～85〔平均(69±2.4)〕歲。所有患者無碘過敏和心、肝、腎功能不全及嚴重心律失常，能夠進行良好的屏氣。108患者中，有46例冠狀動脈狹窄患者及24例主動脈夾層患者接受數字減影血管造影(DSA)檢查或治療。

1.2 檢查方法 掃描前5 s舌下含服硝酸甘油0.5 mg，檢查前監測心率穩定在80次/min以下。對所有患者均進行呼吸訓練，囑吸氣后屏氣，屏氣時間15 s。檢查前須向患者解釋檢查期間注意事項，讓患者更好配合。應用Siemens 64-MDCT掃描機?；颊咂脚P掃描正位定位像及平掃后進行回顧性心電門控冠狀動脈、肺動脈、主動脈增強掃描，三聯合掃描范圍為升主動脈弓上緣至膈頂。采用高壓注射器注射同時進行聯動掃描。掃描參數:電壓120 kV，電流800 mA，層厚0.6 nm，層間隔0.3 mm。將所得圖像輸入工作站，利用心臟血管分析軟(Circulation)處理冠狀動脈圖像，采用多平面重建(MPR)、容積再現(VR)、曲面重建(CPR)及最大密度投影(MIP)等后處理技術分析肺動脈及主動脈圖像。由兩位有經驗的高年資心血管醫師及CT醫師采用雙盲法對每個患者的胸主動脈、肺動脈、肺靜脈、冠狀動脈、肺組織及其他結構進行觀察診斷。

2 結果

108例患者64-MDCT三聯合掃描均順利完成檢查，一次檢查均獲得冠狀動脈、肺動脈、胸主動脈三級以上分支的優質圖像。無明顯運動偽影存在，病變及其分支顯示清晰，能滿足臨床診斷要求。

64-MDCT顯示冠狀動脈狹窄46例，其中9例閉塞，隨后進行了冠狀動脈DSA檢查，結果對比，兩種方法具有很好的一致性。見表1。

64-MDCT顯示急性肺動脈栓塞16例。發生在段以上肺動脈6例，亞段以上5例，亞段以下4例。表現為肺動脈內部分性充盈缺損。1例單側肺動脈完全閉塞，表現為肺動脈完全性充盈缺損。無對比劑顯示形成“血管截斷征”。

64-MDCT顯示主動脈夾層24例，表現為主動脈增寬，管壁邊緣模糊，主動脈管腔被撕脫的內膜片分隔成真腔和假腔，真腔較小，真腔對比劑濃度高于假腔。64-MDCT清晰顯示了內膜破口和內膜撕裂累及的范圍。其中Stanford A型16例，B型8例，部分患者接受DSA檢查及治療，CTA結果與DSA一致。

另外，64-MDCT顯示心包積液1例，氣胸3例，肺內結節5例，肋骨骨折2例，縱隔腫瘤2例，胸腔積液9例。

表1 兩種方法測量結果比較(n)

3 討論

臨床上引起急性胸痛的病因很多，如胸膜炎、肺炎、心包炎、縱隔腫瘤、胸腔積液等，最嚴重的就是急性胸痛三聯征。由于臨床表現無特異性，不及時做出診斷并治療可導致死亡。臨床醫生對急性胸痛患者除了仔細詢問病史以外，還要進行心電圖、彩色多普勒血流成像(CDFI)、常規X線片和血清標志物檢測，有的還行心肌放射性核素顯影和MRI檢查以及DSA。心電圖、心肌放射性核素顯影及血清標志物的檢測對急性心肌梗死的診斷有一定的特異性，但不能評估冠狀動脈狹窄程度及閉塞情況，血清標志物肌鈣蛋白常在發生心肌梗死后6 h才表現為陽性，不利于早期診斷，上述檢查極容易造成肺動脈栓塞、主動脈夾層的漏診。CDFI雖然能診斷胸主動脈夾層，但不能立體直觀地顯示主動脈夾層的破口。MRI檢查時間長，易受金屬偽影干擾，對于急性病變的檢查不如CT，而且對于明確主動脈破口以及外周肺動脈栓塞具有局限性。DSA雖然是診斷心胸部血管疾病的金標準，但由于它是有創檢查，并發癥多，而且每次只能檢查一只血管，無法同時兼顧到心肺動脈及胸主動脈，對于處于緊急狀態的急性胸痛患者時效性不佳，而且檢查費用高，不易被廣大患者接受〔1〕。以上每種檢查方法只能對某一種疾病作出直接或者間接的診斷，常常需要行多項檢查才能確診，延誤治療時間，非常危險。64-MDCT掃描速度快，時間和空間分辨率很高，三聯合檢查能兼顧冠狀動脈、肺動脈、主動脈，一次屏氣掃描就能同時獲得冠狀動脈、肺動脈及主動脈的二維及三維圖像，經工作站后處理技術重建圖像，能清晰準確顯示病變部位、血管內腔的情況及判定血管分支受累情況〔2〕。

MPR可以對圖像在冠狀、矢狀及斜面進行二維重建，顯示血管病變的范圍，判定血管分支〔3〕;CPR二維曲面重建可以顯示主動脈全程，觀察病變細節情況如破口的形態、大小、位置〔4〕。MIP三維重建圖像可以真實反映血管腔內外的密度變化、管壁鈣化和附壁血栓〔5〕，VR圖像重建可三維立體顯示血管表面形態及其分支血管與鄰近臟器的關系。本研究顯示通過64-MDCT檢查，其他一些導致胸痛的疾病也可被發現。所以，通過64-MDCT不同圖像重建方法能綜合全面評價急性胸痛患者整個胸部結構及病變，找到導致胸痛的病因。

在急診胸痛患者進行64-MDCT檢查的最大優點是節約確診時間。整個胸痛三聯癥64-MDCT檢查計劃，完成檢查需要大約5～15 min。64-MDCT為急性胸痛三聯癥的診斷與鑒別提供一種快速、準確的檢查手段，可顯示血管病變的位置和程度及相關器官受累情況，對臨床選擇治療方法有重要指導意義。但是，需要注意的是檢查時要控制心率，降低輻射劑量，合理應用對比劑劑量等等，其個性化檢查方案的調整是今后的發展方向。

1 李紹東，徐 凱，李江山，等.多層螺旋CT血管造影技術在胸部大血管急癥中的應用〔J〕.實用放射學雜，2005;21(12):1269-71.

2 于 浩.應用多層螺旋CT胸部三聯合掃描檢查急性胸痛〔J〕.醫學影像學雜志，2009;19(12):1631-3.

3 Bastarrika G，Thilo C，Headden GF，et al.Cardica CT in the assessment of acute chest pain in the emergency department〔J〕.Am Joentgenol，2009;193(2):397-409.

4 佟玉榮.CT血管成像(CTA)在急性胸痛三聯癥診斷中的應用〔J〕.中國醫刊，2010;45(3):35-7.

5 崔喜文，王建良，朱玉春.64層螺旋CT血管成像對夾層動脈瘤的診斷價值〔J〕.現代中西醫結合雜志，2012;21(7):751-2.