石家莊社區老年多重用藥患者生命質量及其影響因素

趙 歡 劉建秋 薛 鵬 包建民 (天津大學藥物與技術學院，天津 30007)

社區多重用藥的老年慢性病患者不合理用藥現象十分普遍。有研究表明〔1〕，選擇藥物不當或用藥禁忌、合并用藥過多是造成老年患者發生藥物不良事件的主要原因，不僅嚴重影響了老年人的生命質量，而且還造成衛生資源的浪費。因此，如何合理有效地進行藥物治療、開展針對性的藥學服務，提高社區老年人口的健康狀況和生命質量，是政府應對老齡化社會的到來面臨的重要課題。生命質量是一個多維的概念，是從身體功能、心理功能、社會功能等特定方面反映人群的健康狀況。歐洲五維健康量表EQ-5D作為普通生命質量量表之一，以簡明、易于操作、應用面廣、可信度高等優點在臨床、衛生服務經濟學分析、藥學、人口健康調查等各個領域得到了廣泛的應用〔2〕。本文依據EQ-5D量表對社區老年多重用藥患者這一特殊人群的生命質量進行評定，以了解其健康狀況及影響因素，特別是用藥情況對其生命質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年3月1日至6月1日，在石家莊市城區分層隨機抽取3個社區衛生服務中心，根據納入和排除標準選擇所轄區域的老年患者450例，有效問卷416份，有效率為92.4%。女性占49.8%;平均(72.7±7.1)歲;小學及以下28.4%，初、高中61.5%;77.4%患者藥費支付方式為醫保。納入標準:①年齡≥60歲社區常住居民;②至少患有一種慢性病的非住院患者;③日常規用藥(包括處方藥、非處方藥及保健品)≥4種。排除標準:①重癥或終末疾病者;②有精神障礙或認知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 由經過統一培訓的調查員依據EQ-5D量表和自制的結構式問卷對研究對象進行入戶或現場調查。

1.2.2 自制結構問卷 包括一般人口學資料、患病情況、用藥情況、潛在性不適當用藥(PIMs)情況、用藥依從性及藥費支出等。其中PIMs的判定以蹇在金轉譯的中文版Beers準則(2003版)〔3〕為依據。用藥依從性采用6個問題的賦分制定量測評，滿分18分，總分≥14分判定為依從性佳，13～9分為中，≤8分為差。

1.2.3 生命質量測評 以EQ-5D量表中文版〔4〕為依據，包括EQ-5D評分和EQ-VAS視覺模擬尺度兩部分。應用英國TTO換算表〔4〕進行效用值換算，EQ-VAS得分直接采用調查表中的數據。EQ-5D量表具有較好的信度和效度〔4〕。

1.2.4 質量控制 統一對調查員進行培訓、考核并嚴格按照研究對象的納入和排除標準確定研究對象。為避免老年人因記憶力下降引起的信息疏漏，要求老年人攜帶目前所服用的所有藥品和說明書以及近3個月來就診記錄。由專人嚴格進行資料的編碼、錄入、匯總等工作。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行描述性分析及多元逐步回歸分析。

2 結果

2.1 患病及用藥相關情況 調查對象罹患疾病(3.5±1.1)種，平均用藥數量為(4.9±1.6)種，最高達14種;78.6%患者服用中草藥及其制劑;85.6%的人進行自我藥療;服用保健品的患者比例為63.9%;潛在性不適當用藥的發生率為14.7%;平均月藥費支出為447.7元。

2.2 老年患者ED-5D和EQ-VAS均值比較 如表1所示，EQ-5D值和EQ-VAS值顯著相關(P＜0.01)。隨年齡增加，EQ-5D均值呈下降趨勢(P＜0.05)。當總用藥數在4～6種時，EQ-5D均值較高，后隨著用藥數量的增加，EQ-5D均值及EQ-VAS均值都有下降趨勢，見圖1。

2.3 各因素對老年患者生命質量5個維度影響 各類患者在EQ-5D量表各維度沒有出現問題的百分比差異，見表2。老年患者的行動能力、自我照顧能力、日常活動能力的評價較好，滿意率分別為77.9%、75.0%、63.2%，其中不同用藥數量老年患者的自我照顧能力評價存在統計學差異(P＜0.01)，尤其是用藥數量在8種以上時，自我照顧能力嚴重下降。老年人軀體疼痛或不適以及情緒的焦慮或沮喪的評價相對較差，其滿意率只有38.2%和55.8%，其中，不同用藥數量老年患者對軀體疼痛的評價存在統計學差異(P＜0.05)。同時隨著用藥數量的增加，老年患者出現焦慮或抑郁的比例增加，用藥數量多于5種時，60%以上的老年患者表示焦慮或抑郁;當用藥數大于8種時，80%的老年患者情緒焦慮或抑郁，其中20%的患者出現極度焦慮或抑郁。

2.4 老年患者生命質量的影響因素分析 以EQ-5D效應值和EQ-VAS測定值為因變量，分別以可能的影響因素為自變量，通過單因素和多因素回歸分析，如表3所示，老年患者用藥數量、服用潛在性不適當藥物數量及依從性分值是影響EQ-5D分值的主要因素，根據標準化偏回歸系數，患者用藥數量是EQ-5D分值影響最大的因素。

表1 不同用藥特征的老年患者ED-5D和EQ-VAS均值比較

表2 不同特征老年患者生命質量各維度差異(%)

表3 老年患者EQ-5D評分影響因素的回歸分析

圖1 不同用藥數量患者的EQ-5D和EQ-VAS值分布

3 討論

本研究表明，EQ-5D量表(中文版)可以對我國社區老年患者的生理-心理-社會-周圍環境等方面的主觀感覺進行綜合評價，且條目簡單、使用方便、被訪者依從性好、數據回收率高，值得在我國推廣使用，與國內相關報道一致〔5〕。對于老年人來說，多藥合用是一個重要而復雜的問題〔1〕，目前專科化的單病種就診模式、社區衛生服務人員老年用藥藥理知識欠缺、老年人亂聽廣告而盲目進行自我藥療等都促成了多重用藥的發生。

研究顯示，石家莊市社區老年多重用藥患者生命質量EQ-5D均值為0.74分，低于張強等〔6〕研究結果。當用藥數量為6種以上時，EQ-5D評分有較大幅度的下降，EQ-VAS值也出現拐點呈下降趨勢。具體到生命質量的5個健康維度，老年人軀體疼痛或不適以及情緒的焦慮或沮喪的評價相對較差，特別是高齡老年患者或用藥種類較多的患者，其發生焦慮或沮喪的比例更高，這和同類研究〔7〕結果一致。這提示醫生在接待高齡老年患者時，要更多地考慮非藥物療法等替代療法并對其身心健康給予更多關注。

多因素分析顯示，用藥數量是影響其生命質量最主要的因素。隨著用藥數量的增多，機體負擔增加，藥物間相互作用和服用潛在不適當藥物的概率也隨之增加，用藥方案更加復雜，患者用藥依從性難度加大，藥物不良反應和藥源性疾病的發生率較高，生命質量下降，因此高額的藥品消費并不一定帶來更好的健康結果和經濟利益。這也提示有關部門，應加強對醫生處方行為的優化，如借鑒Garfinkel等〔8〕報道的優化處方的“六步法”對不合理用藥做“減法”。研究表明〔9〕，構建以社區藥師為主導、全科醫生、護士等為輔的藥學服務團隊，運用老年人潛在性不適當用藥的篩查工具(如Beers準則)，定期開展以精簡用藥數量、減少藥品不良反應為核心的用藥評估，為老年患者建立藥歷，對其進行藥物治療管理，是提高老年患者用藥依從性和治療達標率、降低用藥風險、提高生命質量的有效途徑。

1 石秀錦，蔡 郁，陳 崢.老年患者多重用藥現狀及研究進展〔J〕.中國臨床醫生，2011;39(8):29-31.

2 田 斐，高建民，郭海濤，等.歐洲五維度健康量表(EQ-5D)研究與應用概況〔J〕.衛生經濟研究，2007;231(9):42-4.

3 蹇在金.老年人不宜使用的藥物〔J〕.中國實用內科雜志，2011;31(1):17-21.

4 李明暉，羅 南.歐洲五維健康量表(EQ-5D)中文版應用介紹〔J〕.中國藥物經濟學，2009;16(1):49-57.

5 何敏媚，吳 明.北京市某城區老年人居住模式與健康狀況關系初步分析-以EQ-5D為健康測量量表〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(4):478-81.

6 張 強，張 瓊，李寧秀.成都市城市社區老年人生命質量及影響因素分析〔J〕.衛生研究，2007;(5):584-6.

7 林佩賢，鐘倩紅，王 維，等.廣州市社區老年傷害與生命質量的調查〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(1):94-5.

8 Garfinkel D，Mangin D.Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults:addressing polypharmacy〔J〕.Arch Intern Med，2010;170(18):1648-54.

9 George J，Elliott1et RA.A Systematic Review of interventions to improve medication taking in elderly patients prescribed multiple medications〔J〕.Drugs Aging，2008;25(4):307-24.