以社區健康服務中心、全科醫生為主體的糖尿病管理模式探討

李苑紅 (廣東省深圳市石巖人民醫院，廣東 深圳 518000)

隨著人們生活水平的不斷提高及生活方式的改變，糖尿病發病率日益增高，在中國糖尿病所引起的致死率、致殘率及其并發癥都居于世界首位［1］，糖尿病患者管理愈發不容忽視。糖尿病是由遺傳、免疫功能紊亂等因素引起的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征。2型糖尿病也叫成人發病型糖尿病，占糖尿病患者90%以上［2］。近幾年，通過充分利用社區健康服務中心(簡稱社康中心)全科醫生團隊，形成了以全科醫生為主體，醫院內分泌專科為輔的糖尿病管理新模式，已成為國內目前糖尿病最佳管理模式。2011年6月～2012年6月，我院運用該模式，管理2型糖尿病患者87例，取得顯著療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:糖尿病診斷標準［3］:①糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或②空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L或③口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。隨機選擇社康中心確診為2型糖尿病患者87例，均符合糖尿病診斷標準，并自愿參加糖尿病管理，無心腦血管等嚴重并發癥。其中男40例，女47例，年齡38～72歲，平均(58.48±9.12)歲，伴發冠心病4例，高血壓26例。病程3～18年，平均(9.45±5.13)年。

1.2 研究方法

1.2.1 建立糖尿病管理團隊:以全科醫師為主體，每隊主要成員有2名:主治醫師以上職稱的全科醫生1名和糖尿病專科護士1名。另有內分泌專科醫生與全科醫生保持密切聯系，對糖尿病患者的診治提供技術保障。

1.2.2 糖尿病的健康管理工作

1.2.2.1 集體化教育:每周1次的糖尿病健康管理講課，內容包括糖尿病的基本知識、飲食指導、運動指導、合理用藥、健康教育和心理疏導等。在課程結束后給予時間討論交流，并負責解答患者提問。2011年6月～2011年12月循環上課，87例患者至少完整接受過1次全部講課內容。

1.2.2.2 個體化教育:①建立個人檔案，包括基本信息、各項檢驗指標記錄、治療記錄、行為改變記錄。②糖尿病患者分層:第一層，GLU≥10 mmol/L或(和)HbA1c≥10%;其余為第二層。③幫助制定個體化的食譜和運動計劃。④分層管理:對于第一層和病情不穩定及有伴發、并發癥患者，每周護士電話隨訪，每月醫生隨訪，有需要時及時聯系專科醫生指導調整管理方案;其余患者每2周電話隨訪，每2個月醫生隨訪。⑤定期體檢:血糖穩定的患者至少每月查血糖1次，血糖不穩定者則需每半月查血糖1次，第一層患者在胰島素劑量固定前，需每2～3 d查血糖1次;第一層患者至少每3個月、其余患者至少每半年需全面體檢1次。⑥隨訪與體檢內容:癥狀、體征、藥物使用情況、日常檢測項目、日常飲食、運動情況、吸煙及睡眠狀況等。

表1 糖尿病患者管理前后各種代謝指標比較(±s)

表1 糖尿病患者管理前后各種代謝指標比較(±s)

注:管理前后比較，P＜0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

FPG 2hPG HbA1c BMI時間(mmol/L)(mmol/L)(%)(kg/m2)m-ALB(g)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)管理前9.41±3.8112.2±5.87 9.82±3.56 24.43±3.98 0.81±0.12 2.18±1.82 6.11±2.13 1.05±0.28 5.38±1.22 148.3±12.181.9±13.8管理后6.12±1.118.52±3.12 5.03±2.34 21.45±4.11 0.54±0.17 1.56±0.87 3.18±1.19 1.33±0.62 2.65±0.76 121.6±10.7 73.1±5.9

1.3 觀察指標:對患者空腹血糖(FPG)、餐后 2h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、體重指數(BMI)、尿微量蛋白(m-ALB)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等指標進行檢測。

2 結果

87例2型糖尿病患者經全科醫生管理后，FPG、2hPG、HbA1c、BMI、m-ALB、TG、TC、HDL、LDL、SBP、DBP 等指標平均水平較管理前明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)。可以看出，健康管理效果良好，見表1。

3 討論

2型糖尿病患者體內產生胰島素的能力并非完全喪失，因此患者體內的胰島素是一種相對缺乏。糖尿病為慢性終生性疾病，一旦控制不好會引起并發癥，導致腎、眼、足等部位的衰竭病變。現在研究均顯示［4］，將血糖長期控制在理想的水平是治療糖尿病的最佳方法，要實現該目標，必須終生執行糖尿病干預的“五架馬車”綜合方法，但是在臨床治療中往往難以有效實施。以全科醫生為主體的糖尿病管理能夠充分發揮全科醫生“長期持續性照顧”的特長通過個體化管理讓患者正確認識自身疾病、幫助患者制定個體化食譜與運動方式、通過隨訪追蹤病情并及時調整治療方案，而社康中心提供的集體化教育能讓患者從被動治療改為主動治療［5］、并促進患者之間互相督促、自我監督，更好地控制病情。

在本次研究中，筆者通過對87例2型糖尿病患者進行以全科醫生為主體的模式進行管理，并對管理前后的各種代謝指標進行檢測對比，統計出管理后空腹血糖約為6.12 mmol/L、餐后2h血糖約為8.52 mmol/L、糖化血紅蛋白約為5.03%，與管理前檢測數據差異顯著，有統計學意義(P＜0.05)。患者的體重指數、血脂、膽固醇、血壓在管理前后差異也同樣顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)。筆者認為該管理模式對控制糖尿病有顯著效果。

綜上所述，積極施行以全科醫生為主體，以專科醫生為輔的糖尿病管理模式，對血糖控制有積極作用，并能充分利用社區醫療資源，可以有效地長期控制糖尿病，是適合中國國情的糖尿病管理模式，能夠讓患者擺脫疾病的痛苦，提高生活質量，該模式值得推廣。

［1］ 許樟菊，錢榮立.英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)簡介［J］. 中國糖尿病志，2009，7(2):117.

［2］ 王荔華，黃昭穗，劉開淵，等.健康教育對提高老年II型糖尿病患者疾病自我管理研究［J］.解放軍護理雜志，2008，19(5):80.

［3］ 楊文英.糖調節受損的不同類型及其特點-內分泌代謝疾病(8)［J］. 新醫學，2010，35(1):57.

［4］ 趙列賓，陳欽達，周瑩霞，等.2型糖尿病控制狀況評價量表的應用［J］.中華內分泌代謝雜志，2010，20(4):312.

［5］ 周海虹，杜雪萍，李燕娜，等.2型糖尿病社區管理與內科門診治療的效果比較［J］.中國全科醫學，2011，7(15):1067.