合并高血壓糖尿病的婦科老年患者術后處理

徐 琭 (東南大學附屬鹽城醫院婦產科，江蘇 鹽城 224000)

根據人口普查資料顯示全國婦女的平均壽命在未來二十年將達到75.5歲。婦女壽命的延長意味著我們所面對的女性患者的構成比例將有所改變。隨著婦女壽命的延長，絕經后雌激素水平的降低、脂肪代謝能力日益減退、高密度脂質合成減少、低密度脂質在血液與組織中聚集，使婦女老年性疾病增加，動脈粥樣硬化、高血壓的比例大大增高［1］，合并高血壓、糖尿病的老年婦女增多。老年疾病給老年婦女健康帶來影響，給治療增加了風險，因此，對合并高血壓、糖尿病的老年女性患者治療，除術前嚴格檢查，充分了解病情外，術后正確處理與護理是關系到手術成敗不可忽視的因素［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年7月～2013年2月我院婦科合并有高血壓糖尿病的非惡性腫瘤手術老年婦女80例，年齡65～80歲;體重48～65 kg，婦科疾病病程1-20年，服用降血壓及降血糖藥物治療時間8～32年，其中卵巢良性腫瘤37例(卵巢粘液性腫瘤18例，性索間質瘤15例，纖維囊腺瘤4例，)，術中均行全子宮+雙側附件切除術;子宮脫垂合并陰道壁膨出30例(其中經陰道行全子宮切除+陰道前后壁補片修補術16例，保留子宮用補片與吊帶行盆底重建術14例);全子宮切除后陰道前后壁膨出13例(行陰道前壁+陰道后壁補片修補術8例，單純行陰道前壁古典修補術5例)。根據隨機數字確定組別分成研究組40例與對照組40例。術前檢查及術前、術中處理:心電圖異常者24例，主要有頻發房性早搏、室性早搏、T波低平、ST段壓低、房室傳導阻滯等，經超聲心動圖檢查示左房，左室有不同程度的增大，部分經心電圖運動負荷試驗和部分經動態心電圖觀察后顯示能耐受手術;肺功能均有不同程度降低;收縮壓在110～220 mm Hg，舒張壓在90～130 mm Hg之間。患者血糖值在4.01～13.8 mmol/L，術前停用口服降糖藥使用胰島素使空腹血糖降到8 mmol/L以下，使血壓控制在160/110 mm Hg以下。全部患者均采用全身麻醉進行手術并使用激化液保持血糖控制在安全范圍內，手術后患者安返病房。

1.2 方法:研究組預防術后并發癥的處理:①監測血壓:使用降壓藥及改善心臟功能的藥物，改善心肌供血和營養心肌細胞，使血壓維持在160/90 mm Hg左右。監測血糖，使用胰島素使血糖控制在7～11 mmol/L之間。②體位:一般患者回病房神志處于清醒但嗜睡疲勞狀態，待患者恢復完全清醒可采取平臥位或半臥位，原則使患者覺得舒適為宜。半臥位能促進呼吸循環功能的復蘇及利于引流，以降低機體的炎性反應。舒適體位改善患者煩躁、腰酸方面存在的問題，利于切口愈合。③補液:由于本組患者年齡大于65歲，且合并糖尿病和高血壓。沒有額外失水情況下禁食期間補液量應在2 000 ml左右;包括含糖總量為90～120 g的激化液，根據每2小時的血糖監測調整適當的補液速度給予并常規使用抗生素加入補液中預防感染，補液中盡量不用止血三聯，術后根據腸功能恢復適當增加脂肪乳或者氨基酸類靜脈營養液。④引流:經陰道行全子宮切除術者根據出血術中情況按需置陰道引流管，如引流量不多盡早拔除。尿液引流管一般在術后第1天補液完畢拔除。⑤鎮痛:一般患者都使用鎮痛泵，但我們不建議患者使用時間太久，一般手術后30 h后即建議患者停用。⑥輔助措施:術后吸氧及心電監護;囑陪護人員在患者不能自由活動期間盡早幫助患者被動運動雙下肢并按摩雙下肢，以不讓患者覺得疲勞為度;強調陪護人員在患者通氣前按摩穴位，足三里。⑦健康教育:鼓勵患者保護切口無張力下咳嗽，而不必因為害怕切口裂開而抑制咳嗽咳痰;勤翻身，多活動;精神放松，保持心態平和。

對照組預防術后并發癥的處理:回病房后囑患者平臥位24 h并使用心電監護及吸氧，補充激化液使血糖監測控制在正常范圍內(一般＜6.0 mmol/L)、并在補液中加入抗生素預防感染，總補液量在3 000～3 500 ml/d，鎮痛泵使用3 d左右，如需放置引流則在2 d以上才拔除。

1.3 觀察兩組術后并發癥的發生率和術后住院天數。

1.4 統計學處理:術后并發癥的發生率采用χ2檢驗進行統計學分析;術后住院天數用t檢驗進行統計學分析。

2 結果

2.1 術后并發癥:研究組發生呼吸系統并發癥肺炎1例，經抗感染、霧化吸入、加強排痰后治愈;切口感染及液化2例，經抗感染和芒硝外敷后延遲愈合后出院，術后并發癥發生率7.5%。對照組出現，心力衰竭2例，經過心內科會診并積極搶救后嚴格控制液體輸入量及速度后好轉;低血糖和高血糖各2例，重新調整激化液使用使血糖穩定在7～11 mmol/L，避免夜間的Somogyi現象(低血糖后的反應性高血糖)和黎明現象(黎明一段短時間出現的高血糖)的發生［9］;下肢靜脈血栓3例，經嚴格制動、肝素抗凝、溶栓治療后治愈;切口感染及液化5例，經多次腹部切口換藥和抗感染治療后愈合，術后并發癥發生率35%。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組病例的并發癥發生情況［例(%)］

2.2 術后住院天數，研究組術后4～10 d出院，平均(5.4±1.6)d;對照組術后5～28 d出院，平均(8.8±4.7)d。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者術后住院天數的比較(d)

3 討論

人的生、長、壯、老是人體新陳代謝的客觀規律，衰老是一個漸進演變的過程，貫穿延續在生命中。老年人身體的各個系統功能在減退，特別是心血管系統，由于血脂紊亂，甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白增加，導致動脈硬化。血管阻力增大，血流速度減慢，血流量減小，動脈管壁彈性降低，使得老年婦女患高血壓的發病率明顯升高。糖尿病的病因雖未闡明，但高血壓常常與糖尿病結伴而行。婦科醫生在面臨這一人群時由于所處專業的局限性，往往忽視老年患者的合并癥，疏于其術后預防和處理，使老年患者術后并發癥發生率增加，應加強認識，引起重視。本文對照組術后常規處理，結果術后并發癥發生率達35%，與研究組術后并發癥發生率7.5%比較差異有統計學意義。

由于老年患者受機體狀況影響，其代償能力較差，術后1～3 d也是老年患者最易發生意外的時間，因此，加強多種生命體征的監測，控制輸液總量和速度，是老年患者術后安全防范的基本措施。在術后處理過程中，由于患者高齡和長期患有高血壓和糖尿病等，使心血管功能嚴重下降，所以輸液總量不宜超過2 500 ml。術后血糖的監測應每2小時一次，以便及時調整。本文對照組有2例術后分別在3 h和8 h發生心力衰竭，均與術后補液速度過快及補液量超過耐受量有關;1例術后18 h發生血糖增高值達15.8 mmol/L，與術后疏于監測于夜間發生Simogyi現象后才得以調整而改善;另外1例78歲患者，因術后過快的補入了含糖總量為120g的激化液而出現高血糖現象，老年患者代謝速度下降及能量的需要量減少而致高血糖的發生。說明對老年高血糖患者術后應激狀態下供給過多的熱量，特別是使用大量高滲糖作為熱源，容易發生呼吸衰竭、淤膽、肝功能損害、高糖高滲性非酮性昏迷等并發癥。而術后只使用高滲大量葡萄糖作為單一的能量來源也會產生某些有害的結果，如:①靜息能量消耗增加;②CO2產生過多;③脂肪肝綜合征;④高血糖及高滲性并發癥;⑤去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經-內分泌系統反應;⑥機體脂肪增多，而蛋白持續分解消耗⑦體內有限的糖異生抑制［3］等。所以輸注激化液時要注意流速及葡萄糖和胰島素的比例通常可按3～5∶1混合葡萄糖(g)和短效胰島素(U)。也可以參考手術中血糖與胰島素給予的標準，以及患者的體重。根據血糖的監測，調整胰島素劑量。病情平穩的患者，可以使用胰島素皮下注射方案。一旦患者進食量達到術前的1/2，則恢復原先的糖尿病治療方案［4-5］。此外值得注意的是高血壓糖尿病患者低血壓低血糖的危害遠高于高血壓高血糖的危害，所以不必追求高血壓患者的血壓降至“正?！?，糖尿病患者血糖不宜降得過低。

術后鎮痛藥物的應用極大地減輕了患者的痛苦。但用于鎮痛的藥物芬太尼可產生不同程度的抑制呼吸、影響血壓、影響膀胱功能的恢復、過敏、惡心、嘔吐等不良反應［6］。合并糖尿病高血壓的老年患者在歷經手術后發生冠心病的幾率加大且老年人痛覺耐受性增加，應用鎮痛泵容易掩蓋病情，我們主張老年患者術后可使用鎮痛泵減輕術后疼痛，利于恢復，但時間不宜過長。術后早期即采取自由舒適體位，多為半臥位，緩解切口張力，減輕疼痛且利于呼吸，半臥位增加胸式呼吸的做功，減少腹式呼吸的運動。

婦科手術以在盆腔和腹腔操作為主，術后容易并發下肢靜脈血栓，合并糖尿病高血壓的老年婦女在術后更容易引起下肢靜脈血栓的形成，原因主要是患者血管病變，術后臥床少動造成血流淤滯形成，主要表現為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張或紅斑等。靜脈血栓最大的危害是肺栓塞。所以，密切觀察下肢血運、皮膚顏色及下肢有無腫脹、麻木、無力等，囑患者抬高下肢，高于心臟水平，以促進靜脈回流［7］。對預防下肢靜脈血栓形成是有益的。本文對照組發生3例靜脈血栓正是上述原因所致，另外術后止血劑的不合理使用也是導致血栓形成的原因，而研究組中患者因在陪護人員的康復護理下(被動運動下肢、按摩足三里穴位)，無1例發生。

不能忽視醫生與患者之間的交流，根據患者的年齡、性別、性格、職業、文化素質等不同情況有針對性地進行解釋和開導。使患者減輕思想負擔，穩定情緒，有效地提高患者術后的舒適感，減輕患者術后不良的應激反應［8］。

總之，年老并非手術禁忌癥，術后并發癥也不是必然發生的。合并糖尿病和高血壓的老年患者隨社會老年化的到來會逐漸增多，婦科醫生應該意識到，對于合并高血壓和糖尿病的老年患者來說，術后的合理處理和醫生對患者的高度責任心對提高患者的就醫質量和生命質量至關重要。

［1］ 周亞芳，于俊艷.60歲以上老年婦女的婦科手術233例分析［J］. 中國現代醫生，2010，48(30):157.

［2］ 張曉霞，費軍偉，徐紅梅，等.老年女性婦科住院患者368例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2006，21(17):2349.

［3］ 陳孝平.外科學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2010:73-74.

［4］ 劉 超.糖尿病圍手術期處理的意義及要點［J］.中國實用內科學雜志，2008，28(4):253.

［5］ 黃麗蓉，李文敏.婦科疾病并糖尿病68例圍手術期處理［J］. 現代臨床醫生學，2009，35(1):47.

［6］ 范里莉，劉秀珍，王卓強，等.術后患者自控鎮痛泵使用期間不良反應的評估［J］.護理管理雜志;2007，3(7):41.

［7］ 徐敏娟，鄒向紅，肖菊英.婦科盆腔術后下肢靜脈血栓形成的因素及其防治［J］.實用臨床醫學，2007，8(11):80.

［8］ 陳再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:770-793.