控制性肺膨脹肺復張法治療呼吸窘迫綜合征的臨床應用

馬旅明，何 川，譚勇明 (廣西貴港市中西醫結合骨科醫院ICU，廣西 貴港 537100)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是ICU較常見危急重癥，機械通氣是其治療的基礎，治療過程中肺保護性通氣策略已形成共識，有利于避免氣壓傷(VALI)的發生，但不利于萎陷肺泡復張［1-2］。為使萎陷肺泡復張，將肺復張(RM)作為ARDS機械通氣常用方法。RM是持續增加肺內壓，以達到盡量多的萎陷肺泡單位復張，改善通氣/血流比例失調。控制性肺膨脹法(SI)是肺復張幾種手法之一，是最受關注、最常用的方法。我院綜合ICU對2008年～2011年16例ARDS患者采用肺開放策略SI治療，動態觀察患者的動脈血氣指標［PaO2、PaCO2、氧合指數(PaO2/FiO2)］、CVP和MAP的變化，獲得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:診斷符合1999年全國危重病會議制定的ARDS診斷標準［1］。重癥ARDS的入選標準:①急性起病;②需正壓機械通氣支持;③嚴重低氧血癥:不論PEEP水平，測得氧合指數≤200 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa);④X線胸片或胸部CT示肺水腫浸潤影;⑤沒有左房高壓的臨床證據。本組16例患者中，男10例，女6例;年齡14～70歲，平均(42.3±13.5)歲。7例重癥肺炎，3例多根肋骨骨折并肺挫傷，2例肺癌術后支氣管胸膜瘺并膿胸、肺炎，2例重型顱腦損傷伴吸入性肺炎，1例口服農藥中毒，1例重癥胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 RM前準備:16例患者開始均經口、鼻氣管插管或氣管切開術，所有患者在RM前予呼吸機進行肺保護性通氣，采用壓力控制或容量控制模式，參數設置:維持潮氣量在5～8 ml/kg;PEEP限制在5～15 cm H2O;氧濃度(FiO2)開始可給50% ～100%。予適宜靜脈用藥鎮靜、鎮痛，調整劑量至患者Ramsay評分(3～4級)。達到最佳人與呼吸機同步。CVP維持在8～15 mm Hg，監護儀持續監測CVP。橈動脈置管持續監測MAP。

1.2.2 呼吸機設置:設為持續正壓通氣(CPAP)/自主呼吸模式(指令頻率=0)，間斷給予足夠的氣道壓力(往往為30～40 cm H2O，1 cm H2O≈0.098 kPa)，并持續30 ～40 s。再恢復原呼吸機輔助呼吸模式，并根據血氣分析、脈氧調節PEEP到最佳值。

1.2.3 監測指標:RM實施前、RM實施后30 min、4 h，動態監測以下指標:動脈血氣指標和CVP、MAP。

1.3 統計學方法:采用自身配對t檢驗，P＜0.05為差異，有統計學意義。

2 結果

2.1 RM實施前、RM 實施后30 min、4 h及 CVP、MAP的變化:實施 RM 后30 min、4 h、PaO2、PaO2/FiO2明顯增高，與實施RM前比較，其差異均有統計學意義(P＜0.05);CVP、MAP差異無統計學意義(P＞0.05)，表明均無明顯變化。見表1。

表1 RM實施前、RM實施后30 min、4 h動態監測以下指標:動脈血氣指標和CVP、MAP變化(±s)

表1 RM實施前、RM實施后30 min、4 h動態監測以下指標:動脈血氣指標和CVP、MAP變化(±s)

檢測時間 例數 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) PaO2/FiO2 MAP(mm Hg) CVP(cm H2O)RM前 16 68.1±26.4 37.3±7.2 123.5±45.6 85.5±8.6 11.5±3.2 RM后30 min 16 80.9±31.4 35.3±7.8 141.2±35.7 88.4±8.2 11.3±2.0 RM后4 h 16 76.0±33.5 34.4±7.8 127.6±27.5 87.5±8.911.8±2.5

2.2 療效:16例患者經SI和肺保護性機械通氣治療后，氧合指數明顯改善，低氧血癥很快得到糾正，呼吸窘迫癥狀得到緩解。16例患者病情得到控制，有效率(RM實施后PaO2上升≥15%視有效)為100%。但最終結局，其中6例死亡，均因合并多器官功能障礙綜合征，最后死于多器官功能衰竭。

3 討論

ARDS指由于肺內或肺外原因引起肺毛細血管滲透性增加形成肺水腫，導致急性低氧性呼吸功能不全，以肺容積明顯減少，肺順應性降低，嚴重通氣/血流比例失調為其重要病理生理特征。同時實施肺保護性通氣策略和RM作為ARDS機械通氣的標準方法。

RM的必要性。就是ARDS為什么要RM，RM的好處有:減少分流，改善氧合，降低FiO2至安全范圍;減少肺泡因潮氣量反復開關引起高剪切力和對肺表面活性物質的“擠奶樣”作用，避免VALI;減輕生物傷，減少或阻止肺間質的液體向肺泡內的滲透，減輕肺水腫［3］。

本資料表明SI后能顯著改善氧合。原因:給予氣道較高的壓力，使基底肺已萎陷肺泡復張，參與氣體交換的肺泡顯著增加，從而減少了肺內分流，改善通氣/血流比例，使肺部氧合增加;RM持續一定的時間，有助于時間常數不同的沒有實變肺泡開放，并使復張的肺泡保持開放狀態，也增加了肺部的氧合［4］。

SI對血流動力穩定性影響。本觀察16例ARDS患者，均能耐受20～40 s的屏氣過程。14例患者屏氣時CVP明顯增加，8例患者MAP升高或降低，屏氣結束后，CVP、MAP均能很快恢復至SI前水平，因此，從觀察16例患者CVP和MAPD的變化得出結論，應用SI對患者血流動力學干擾小，是安全的。SI對血流動力學的影響，可能與SI短暫過高氣道壓引起胸腔內壓短暫增加，壓迫心臟，導致右心房壓升高，回心血量流減少有關，常是一過性的。但對于循環不穩定的患者，如心臟功能不完善的患者應謹慎使用此方法，若實施RM，必須首先保證充足容量狀態。

RM與肺保護性通氣策略聯合應用是安全可靠的。應用RM尚需要注意以下事項:①在ARDS早期(滲出期)時應用RM效果較好，滲出液容易在加壓后移動、氣道容易開放;ARDS纖維增生期由于肺實質嚴重損傷、實變或明顯纖維化形成，胸壁順應性較差時，對肺泡復張有限制作用，使 RM的效果下降;②吸氧濃度過高，復張的肺泡可能會因去氮氣化、氧氣吸收過快而在短時間內再次萎陷，因此，復張后吸氧濃度應盡可能降低至可以維持氧合的最低水平 ;③應用RM后復張后，避免任何不必要的呼吸機斷離(如開放性吸痰時)或改變已建立的呼吸機設置，已復張的肺泡會再次萎陷，再通氣時需要重新實施RM，應用持續密閉吸痰系統，因此要盡量減少斷開呼吸機的次數［5］;④應用SI每天不多于4次。

完全的肺保護應同時實施肺保護性通氣策略和RM，但至今有些問題尚未找到答案。如RM的關鍵參數，如肺復張壓力、充分RM后最佳PEEP和潮氣量如何選擇、對患者具體情況，哪一種復張效果監測效果最適合［3］，均待進一步研究。筆者觀察16例ARDS患者，多存在程度不同的肺不張，結合ARDS病因(肺內源性或肺外源性)，打開塌陷的肺泡所需的跨肺壓也不同。實施RM時，需要的合適的肺復張壓力也不同，肺內源的ARDS和/或肺不張多患者肺復張壓力適當增高，肺外源性ARDS和/或肺不張程度少的患復張壓力適當降低。RM后予PEEP 12～20 cm H2O防止呼氣末肺泡塌陷，維持呼吸平臺壓不超過30 cm H2O，可顯著改善ARDS患者低氧性呼吸功能不全，同時避免PEEP對血流動力學的不良影響。多項研究與薈萃分析表明，保持呼吸平臺壓≤30 cm H2O，中等量的潮氣量是允許。

總之，肺保護性通氣聯合RM能改善ARDS患者氧合，并且降低氣道壓，改善肺順應性，而對血壓和心率無明顯影響。

［1］ 劉又寧.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案)［J］. 中華結核和呼吸雜志，2000，23(14):203.

［2］ Atabai K，Matthay MA.The pulmonary physician incritical care.5:Acute lung injury and the acute respir-atory distress syndrome:definition and epidemiology［J］.Thorax，2002，57(5):452.

［3］ 俞森洋.機械通氣臨床實踐［J］.北京:人民軍醫出版社，2008:197，202.

［4］ Halbertsma FJ，van der Hoeven JG.Lung recruitmentduring mechanical positive pressure ventilation in thePICU:what can be learned from the literature［J］.Anaesthesia，2005，60(8):779.

［5］ 翁心植，王 辰.呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征.呼吸內科專題講座［M］.鄭州:鄭州大學出版社，2005:279-289.