復發性鼻咽癌常規放療與三維適形放療的療效比較

黃升武，李玉梅 (廣西百色市人民醫院腫瘤科，廣西 百色 533000)

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國南方各省常見的惡性腫瘤之一，放射治療是其主要的治療手段之一。由于鼻咽部位置較深，解剖特殊，腫瘤外侵方式不一，臨床癥狀與體征復雜多樣，首診醫師經驗不足等，早期病變易漏診、誤診，約60% ～70%的患者確診時已是局部晚期，以致于在臨床上仍有較高的局部復發率，達10% ～36%［1］，局部復發已成為放療失敗的主要原因之一。局部復發鼻咽癌應首選放療，如何提高復發性鼻咽癌放療后的腫瘤局控率和生存率，最大限度地減少鄰近敏感器官在接受二次放療所致的嚴重放射性損傷，是臨床放射治療所面臨的一道難題。筆者設計一隨機對照的臨床試驗，所有入組的患者都是經病理確診復發的鼻咽癌患者，目的是比較常規放療 (CRT)與三維適形放療(3D-CRT)治療復發鼻咽癌的療效，為今后進一步的臨床研究提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2004年1月～2009年1月我科收治的62例經病理確診的復發鼻咽癌患者，所有病例均為行根治性放化療后經病理診斷為非角化性或未分化性復發鼻咽癌，且血白細胞數不低于4×109/L、血小板數不低于100×109/L，并排除伴有無法控制的感染、有遠處轉移、合并有其他腫瘤以及由于腎、肝、肺或心臟功能障礙而無法進行放化療者。將患者隨機分為兩組，其中CRT組31例，男22例，女9例;年齡32～71歲，平均(46.5 ±8.3)歲;其中 T1～2期 7 例，T3～4期 24 例;N0～1期15 例，N2～3期16 例;臨床分期Ⅰ期 1 例，Ⅱ期 4 例，Ⅲ期14例，Ⅳ期12例。3D-CRT組31例，男21例，女10例;年齡34 ～73 歲，平均(48.8 ±10.2)歲;其中 T1～2期 5 例，T3～4期26 例;N0～1期14 例，N2～3期 17 例;臨床分期Ⅰ期 2 例，Ⅱ期 3例，Ⅲ期11例，Ⅳ期15例。兩組患者在性別、年齡、各分期等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法:所有患者在治療前均接受了血常規、肝腎功能、EB病毒 VCA-IgA、心電圖、胸片、B超、電子鼻咽鏡、骨ECT以及鼻咽及頸部增強CT掃描或MRI等檢查，本研究得到了本院倫理委員會的支持和批準，所有患者都已簽了知情同意書。

CRT組采用低溶點擋鉛二維放射技術，所有的患者主要在模擬機(深圳威達醫療器械有限公司產)透視下拍片，結合增強CT掃描或MRI片，確定放療靶區，主要以兩耳前為主，野范圍大小5～6 cm×5～8 cm，輔以鼻前野，顱底野，接受6MV-X線(深圳威達醫療器械有限公司)照射60 Gy的治療。當鼻咽及頸部同時復發時設面頸聯合野接受30～36 GY后縮野避開脊髓，鼻咽野部用耳前野繼續放療達60 Gy，頸部用電子線野局部加理至預防量60 Gy。3D-CRT組均采用頭后伸仰臥位，面罩固定CT掃描，掃描圖像經局域網傳至三維計劃系統(上海拓能三維放療計劃系統)進行重建，計劃設計、計算和評估。根據增強C T及M RI圖像勾畫GTV(Gross tumor volume)，GTV外擴0.5 ～1.0 cm形成CTV1，并包括全部鼻咽黏膜，再適當外擴0.5～1.0 cm至腫瘤可能擴展的區域(如:鼻腔后1/3，翼愕窩、翼突內板、叫旁間隙、斜坡、破裂孔、蝶竇底和后組篩竇等)一起構成CTV2 PTV為CTV外擴0.5 cm，向后為0.2～0.3 cm。復發腫瘤的照射總劑量為60～64 Gy，頸部侵犯部位60 Gy。所有的患者采用常規分割放射治療(2 Gy每天，每周5次)。

所有患者均接受同期化療，其中單藥 DDP40 mg/m2，1次/周，共5～7周，適用于T3或N1的Ⅱ、Ⅲ期患者。聯合化療:PF方案(DDP 85 mg/m2，靜脈滴注，第 1天;5-Fu 750 mg/m2持續靜脈滴注6 h，第1～5天，21 d重復)或TP方案(紫杉醇135 mg/m2，靜脈滴注，第1天;DDP85 mg/m2，靜脈滴注，第1天，第21天重復;化療前常規用地塞米松、苯海拉明、西米替丁預防抗過敏預處理)，適用于T4、N2、N3等Ⅲ、Ⅳ期患者，于放療第1周及第4周同期化療。化療前全部常規用格拉司瓊止吐?；颊叩母文I功能指標異常時，化療推遲施行，直到肝腎功能指標正常時再給予，若2周后仍未恢復，化療不再使用。

1.3 隨訪:治療結束后1年內，每2～4個月復查1次，1年后則間隔5～6個月復查1次。復查時常規檢EB病毒滴度，查胸DR片，腹部彩超和鼻咽部CT、MRI、鼻咽鏡，有臨床癥狀者行頭顱CT或MRI檢查及全身骨骼ECT掃描。末次隨訪是以電話隨訪為主，其次是門診隨訪和隨訪信。

1.4 療效評價:療效評價是采用體檢與影像學相結合的方法按照實體瘤WHO療效評價標準評價療效。按照RTOG/EORTC 1987年制定的分級標準評價并記錄晚期放射性損傷。唾液腺損傷評估參考了患者的主觀指標分級如下:無口干為0級;輕度口干對刺激反應好為1級;中度口干對刺激反應差為2級;重度口干對刺激無反應為3級;完全無唾液為4級;死亡為5級。

1.5 統計學方法:用SPSS 17.0軟件行統計處理，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組照射量、時間及放療情況:CRT組總放射劑量為(64.8±2.3)Gy，總放療時間為(43.2±6.5)d，3D-CRT 組分別為(66.3±2.5)Gy和(45.8±6.7)d，兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。所有患者均完成了計劃的放射治療，CRT組同期單藥順鉑化療12例，聯合同期化療19例;3DCRT組同期單藥順鉑化療10例，聯合同期化療21例。

2.2 兩組急性毒性反應比較:所有接受放療的患者均未出現治療相關性死亡。CRT組中放射治療導致的Ⅲ+Ⅳ度白細胞減少和嘔吐反應發生率明顯高于3D-CRT組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者發生Ⅲ+Ⅳ度急性毒性反應的比較(例)

2.3 兩組生存率比較:3年總生存率CRT組為25.8%(8/31)，3D-CRT組為51.6%(16/31)，比較差異有統計學意義(χ2=4.351，P=0.037);復發及未控率CRT組為67.7%(21/31)，3D-CRT組為41.9%(13/31)，比較差異有統計學意義(χ2=4.168，P=0.041);遠處轉移率 CRT組為 41.9%(13/31)，3D-CRT組為22.6%(7/31)，3D-CRT組低于CRT組，但差異無統計學意義(χ2=2.657，P=0.103)

3 討論

對首程放療后獲得長期生存的患者仍需密切復查，并及時診斷病灶是否復發，復發患者積極再程放療后部分病例仍可獲得較好預后，李德銳等對5年后復發的62例鼻咽癌患者進行了再程放療［2］，其中鼻咽復發41例，頸部復發19例，鼻咽加頸部2例，結果中位生存期為44個月，5年生存率達41%，說明復發鼻咽癌患者再程放療后預后較好。放射治療仍是復發性鼻咽癌的首選治療方法，常規放射治療效果相對較差［3］，且正常組織損傷增加、并發癥較多，患者生存質量較差。3D-CRT技術在三維方向上使高劑量區分布形狀與靶區形狀一致，在減少正常組織受照劑量的同時提高腫瘤靶區照射劑量，有效提高治療的增益比，這也是復發性鼻咽癌再程放射治療成功的關鍵。常規放療為了避免漏照而常常將較多的周圍正常器官或組織歸入射野中，從而造成不必要損傷，與常規放療相比，3D-CRT優勢在于［4］:①精確勾畫出腫瘤靶區，尤其對于解剖結構獨特、腫瘤浸潤生長不規格的鼻咽部，利用其劑量學原理充分實現三維方向射野與靶區的高度適形，高劑量分布區與靶區三維形狀適形度明顯高于常規治療，并有效降低周圍正常器官或組織進入放射野的機會;②可避開或減少腮腺、視交叉垂體區及腦組織受照量，通過BEV技術設計非共面野，有效保護周圍正常組織，減少放療并發癥;③3D-CRT能有效地將靶區與臨近器官分隔開并照射不同的劑量強度，提高腫瘤局控率。

本研究結果初步表明，3D-CRT對復發性鼻咽癌的治療效果優于常規放療，明顯降低了因放射治療導致的Ⅲ+Ⅳ度白細胞減少和嘔吐等急性毒性反應發生率，與常規放療相比，其3年總生存率明顯上升，復發及未控率明顯下降，差異均有顯著性，其遠處轉移率也高于常規放療，但差異無統計學意義，可能與本組樣本數過少有關。說明3D-CRT可減少放射損傷，提高靶區放射劑量，從而延長患者生存時間、降低局部復發。

隨著近年來PET-CT、MR等技術的應用，3D-CRT技術對靶區形狀的勾畫更加精確，可進一步減少放療晚期不良反應、提高患者生存率和生存質量，與常規放療相比還是具有較大優勢，而且配合同期周期性化療可獲得較好的臨床治療效果。

［1］ 盧泰祥，韓 非，李嘉欣，等.復發鼻咽癌臨床研究進展［J］. 中國癌癥雜志，2008，18(9):661.

［2］ 李德銳，李東升，陳志堅，等.62例鼻咽癌常規放療5年后局部區域復發的再程常規放療分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2009，18(1):30.

［3］ 趙滌非，楊 波，張福正.復發性鼻咽癌再程適形放療76例臨床觀察［J］.山東醫藥，2006，46(33):55.

［4］ 翁 川，李延軍，黃 璐，等.鼻咽癌三維適形放療30例療效分析［J］.現代腫瘤醫學，2010，18(8):1523.