尿動力學對癥狀性前列腺增生的臨床診療價值探討

顏海標，莫曾南，黃偉華，劉德云，米 華，楊占斌 (廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

前列腺增生是泌尿外科的常見病。癥狀性良性前列腺增生治療的選擇，是患者和醫生需要關心面對的問題。現將我院手術治療的59例癥狀性良性前列腺增生患者的臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者59例，年齡55～79歲，平均67.1歲;病程7～30個月，平均15.9個月。主訴以尿頻、夜尿多、尿線細、尿滴瀝不盡感為主。首診無前列腺治療史，無尿潴留病史，殘余尿(PVR)＜50 ml。有高血壓史16例，均無腦血管意外病史。糖尿病史3例，餐后2 h血糖異常4例。尿常規檢查無異常。血清PSA結果均＜4 ng/L。B超查前列腺大小，斜徑為4.5～6 cm，平均4.7 cm;前后徑為3.2～4.6 cm，平均3.5 cm;左右徑為3.2～4.2 cm，平均3.4cm;前列腺組織重量約20 ～45 g，平均28.5 g;PVR 10 ～45 ml，平均21 ml。

1.2 臨床檢查:行膀胱尿道鏡檢見前列腺各葉有不同程度增生，以中葉大為主、膀胱頸抬高多見。多數中葉增大并突向膀胱，有6例中葉大而位于尿道呈腺瘤狀。膀胱內有不同程度的小墚形成。國際前列腺癥狀評分(IPSS)18～27分，平均21.9分。生活質量評分(QOL)3～5分，平均3.2分。UDS顯示27例可疑膀胱出口梗阻(BOO)，32例為BOO;18例逼尿肌輕微不穩定(＜15 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa)，逼尿肌收縮增強15例。最大尿流率(Qmax)7～11 ml/s，平均尿流率8 ml/s。膀胱內壓(Pves)-腹壓(Pabd)差為35～60 cm H2O，逼尿肌壓平均47 cm H2O。

1.3 方法:本組59例患者選擇了經尿道前列腺電切術(TURP)，對于前列腺體積較小者加經尿道膀胱頸切開(TUIBN)。對于UDS提示有膀胱肌收縮增強者，術后均予治療性口服托特羅定。

1.4 統計學方法:運用SPSS統計軟件包，手術前后的尿流率，IPSS、QOL的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

拔管后所有患者自覺排尿改善，無并發癥順利出院。本組病例隨訪最長時間1年半，最短4個月，IPSS為0～5分，QOL為0～1分。測自由尿流率13～19 ml/s，平均15.3 ml/s。23例術后6個月復查UDS，逼尿肌壓平均38 cm H2O。術后病理均為良性前列腺增生。

表1 患者手術前后IPSS、QOL、尿流率及逼尿肌壓結果比較(±s)

表1 患者手術前后IPSS、QOL、尿流率及逼尿肌壓結果比較(±s)

項目 例數 手術前 手術后 t值 P值IPSS(分)59 21.91±2.64 2.04±1.58 30.93 0逼尿肌壓(cmH2O) 2342.56±4.19 37.64±3.48 1.46 ＞0.05 QOL(分) 59 3.13±1.10 0.74±0.45 9.65 0尿流率(ml/s)59 8.66±1.21 15.39±1.62 16.01 0

3 討論

良性前列腺增生(BPH)引起排尿異常。組織學上的BPH在老年男性幾乎是不可避免的。BPH的機械性和動力性兩種因素引起BOO及其病理生理學改變。BOO是BPH綜合征病理生理變化的根本所在，而后繼發膀胱功能異常:膀胱功能代償期，表現為DI或逼尿肌收縮增強、低順應性膀胱;膀胱功能失代償期，逼尿肌收縮力受損、高順應性膀胱;最后為腎功能損害期。殘余尿量的多少是三者關系轉換的中間紐帶。尿潴留是最終結果，是發生上尿路擴張積水、腎功能損害期的開始。因此，BPH臨床表現實際是一種綜合征。BOO、DI及逼尿肌收縮力受損是BPH綜合征的組成部分。

本組所有患者為首診、無BPH治療史，且PVR＜50 ml，以尿頻，夜尿多，尿線細，尿滴瀝不盡感為主，表明存在不同程度下尿路癥狀(LUTS)。盡管引起LUTS的原因眾多，如糖尿病等，可和BPH一樣引起LUTS［1］。癥狀性BPH大多數指表現臨床癥狀者，LUTS患者存在某種程度的前列腺增大時，臨床上就可診為BPH。過去，診斷BPH靠直腸指診、B超、內窺鏡及病史等判斷該患者是否需要外科手術。本組前列腺平均體積4.7 cm×3.5 cm×3.4 cm;IPSS分值平均21.1分，屬于中度梗阻;PVR最大者45 ml。依據原有診療標準，臨床上達不到外科介入的手術指征。但前列腺的大小與BOO癥狀的嚴重程度是不成正比的。考慮部分術后患者療效不佳的事實，提示單純依據癥狀和前列腺大小采取手術存在缺陷。

對于低齡的、IPSS中低分值前列腺增生伴早期癥狀患者，尤其是殘余尿量＜50 ml者，傳統的治療建議是等待觀察或口服藥物治療。但確切地說，目前無一種理想的藥物可縮小增生的前列腺，或阻止前列腺增生，僅能緩解排尿癥狀。觀察發現LUTS和BPH都有年齡依賴性。中度到重度LUTS和Qmax降低的出現率都會隨著患者年齡的增加而增加［2］，嚴重者可出現如尿潴留等合并癥。有報道，發生急性尿潴留可能意味著膀胱逼尿肌功能從早期損害的代償期發展到晚期失代償期［3］。且高齡BPH患者合并其他系統基礎疾病機會及風險也相對增大。本組中有糖尿病史3例，餐后2 h血糖異常者4例。本組病例基本特點是IPSS中低分值，殘余尿量＜50 ml。但現有的LUTS已嚴重影響生活，生活質量評分(QOL)為3～5分。判斷產生的原因是否為單一BPH，是患者選擇治療的關鍵。壓力流率測定作為UDS中BOO確診的金標準，結果顯示27例可疑BOO，32例有不同程度 BOO;Qmax 7～11 ml/s，平均尿流率8 ml/s。逼尿肌收縮增強15例，輕微DI 18例。逼尿肌收縮壓平均值47 cm H2O，而當膀胱內壓＞30 cm H2O則可能阻斷上尿路尿液向下輸送，長期如此將造成腎功能損害。癥狀性BPH，在排除其他因素引起逼尿肌損害的PVR增加及Qmax降低者，應及早解除膀胱出口梗阻［4］。

本組患者選擇了TURP，雖然排尿現狀的困擾及生活質量下降，可能是促成患者接受手術的原因之一，但更重要的因素是尿動力學結果的客觀性。TURP是治療 BPH的“金標準”［5］。手術采用 TURP加 TUIBN 的方法。文獻表明［6］，小前列腺增生者存在膀胱頸部環狀纖維張力較高、尿道內括約肌排列紊亂、逼尿肌膀胱頸功能失調等因素。有逼尿肌不穩定或逼尿肌收縮增強患者，圍手術期口服托特羅定，有效減少了術后膀胱痙攣的發生。出院后隨訪，最長的時間1年半，最短4個月，患者認為效果滿意。手術前后的IPSS、QOL、尿流率t比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

本組有23例手術前后UDS表現的逼尿肌壓改變的差異無統計學意義(P＞0.05)，但絕對值有所降低。結合療效分析更說明患者處于BPH的代償期或功能性梗阻早期。而對UDS檢查發現有功能性梗阻傾向者應早期進行手術治療，這對預防并發癥、保證手術效果至關重要［7］。UDS成為早期BPH患者癥狀的量化標準，對BPH的臨床診療具有直接的指導意義［8］:①提供與膀胱無力、逼尿肌不穩定及功能亢進的診斷及鑒別診斷依據;②選擇手術時機;③判斷預后。甚至可以認為是非常規意義上的手術指征。

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