胸腔鏡在肺部微小結節診治中的應用

單立群 胡堅 李明東 張翀 閭夏軼

孤立性肺結節是指肺實質內的圓形或橢圓形致密影，通常直徑≤3 cm，多數不伴有縱隔淋巴結腫大、肺炎、肺不張、胸腔積液等其它病變[1]，而直徑≤1 cm者則稱為微小結節。隨著計算機斷層掃描（computed tomography, CT）等影像技術的廣泛應用，臨床上肺微小結節的出現逐漸增多，但如何及時明確診斷是一大難題。傳統X線、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI），甚至是正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography computed tomography, PET-CT）等檢查均難以明確肺微小結節的診斷；CT引導下的肺穿刺活檢及纖維支氣管鏡檢查的陽性率也不令人滿意[2]，采取定期影像學隨訪觀察結節變化，可能延誤治療，使部分惡性腫瘤進展，也會對部分患者產生巨大的心理壓力。本研究回顧性分析了2009年11月-2012年5月在我中心通過胸腔鏡診治的64例肺部無癥狀孤立性微小結節，以探討胸腔鏡在肺孤立性微小結節診治中的應用的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，男39例，女25例。年齡14歲-83歲，平均53.5歲，其中14歲1例，22歲-60歲33例，61歲-83歲30例。咳嗽5例，胸痛4例，胸悶1例，無任何癥狀體檢發現54例。查體均無明顯異常。病例選擇標準：肺周圍≤1 cm的圓形或類圓形結節，其中直徑＜5 mm的13例，5 mm≤直徑≤10 mm的51例，均無阻塞性肺炎、肺不張、胸腔積液、縱隔淋巴結腫大等其它病變，術前均行纖維支氣管鏡檢查，其纖維支氣管鏡檢查及痰細胞學檢查均為陰性，術前均無病理診斷。

1.2 方法 對于直徑＜1 cm，距臟層胸膜深度＞0.5 cm的小結節，術中較難觸及，宜采用CT引導下肺小結節Hook-wire定位[3]。本文中35例患者因此采用Hook-wire定位，而另29例患者因結節位于肺表面，且CT示其密度較高，考慮根據解剖位置及探查可觸及腫塊，故未予定位。雙腔氣管插管全身麻醉，健側臥位健側肺通氣。分別于患側腋中線第7肋間做一1.5 cm切口、腋前線第4肋間做一2 cm-3 cm切口及腋后線第9肋間做一個2 cm切口，于腋中線切口置入trocar，置入胸腔鏡。對于已行Hook-wire定位的患者，根據定位部分再次探查結節，探查到結節后予切割縫合器距腫塊邊緣2.0 cm以上楔形切除腫塊（圖1，圖2）；

圖1 Hook-wire鋼絲穿過結節旁Fig 1 Hook-wire through the nodule ege

對于未定位的患者，在胸腔鏡引導下采用卵圓鉗或手指探查，探查到肺內微小結節后，根據病變的情況置入操作器械，用抓鉗提起腫物，距腫物邊緣2.0 cm以上用切割縫合器完整切除腫物結節，取出送快速冰凍病理檢查；若冰凍病理檢查結果是良性、癌前病變或是轉移瘤，則置入胸管排除出血和漏氣等情況和關胸結束手術，若病理證實為原發性肺癌，則在胸腔鏡下行肺葉切除+淋巴結清掃手術。

2 結果

本組64例術中快速冰凍病理診斷為惡性病變25例，其中20例行全胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃術，3例轉移癌行病灶局部切除，2例原發性肺癌因肺功能差單純行楔形切除。21例術中快速病理診斷為良性病變，行病灶局部切除。18例術中快速病理診斷為癌前病變，予其大楔形切除，1例行完全胸腔鏡肺葉切除術中因肺動脈分支出血，鏡下予縫合止血并完成手術，余手術均順利。術中出血量10 mL-500 mL，平均（150±50）mL。術后發生胸腔積液1例，肺部感染1例，胸管拔除超過1周者1例，均經相應處理后好轉，無嚴重術后并發癥及圍手術期死亡。本組64例術后均獲得明確病理診斷，惡性腫瘤25例（39.1%）：腺癌13例，肺泡細胞癌4例，鱗癌5例，不典型類癌1例，轉移性癌2例。良性病變21例（32.8%）：炎性假瘤8例，肺內淋巴結8例，結核病變2例，錯構瘤2例，硬化性血管瘤1例。癌前病變18例（28.1%）。

圖2 根據hook-wire定位探查結節Fig 2 Exploration of the nodule by the hook-wire localization

3 討論

3.1 肺部微小結節的診斷 肺部微小結節的良惡性鑒別是臨床工作中的難點。僅僅從肺部微小結節患者的癥狀和體征上難以判斷其性質，影像學檢查如胸部CT是肺微小結節常規檢查項目，通常根據結節的影像學特征如形狀、大小、邊緣、密度、有無鈣化和空洞，結合患者年齡和病史判斷其良惡性。良性結節CT上邊緣光整整齊，清晰，有時可見長毛刺征；惡性結節CT上可見毛玻璃狀、分葉或切跡、短毛刺征、典型胸膜凹陷征及強化征等表現[4]。腫瘤標志物檢測、痰細胞學檢查及纖維支氣管鏡檢查對外周肺微小結節的診斷價值欠佳。PET-CT在肺微小結節的診治價值較CT高，但其較高的假陽性率，假陰性率和費用限制了其使用。據報道直徑＜5 mm結節僅1%為惡性，但5 mm-10 mm結節6%-28%為惡性[5]。本文統計病例中39.1%（25/64）為惡性腫瘤，28.1%（18/64）為癌前病變，32.8%（21/64）為良性病變，本文肺微小結節惡性病變較文獻報道高，這可能和本中心對于肺微小結節行胸腔鏡診治的指征相關，對于肺部微小結節，本中心一般選取CT或PET-CT等影像學考慮惡性可能性大的肺微小結節行胸腔鏡診治，病理診斷是肺微小結節最后確診的金標準，應用胸腔鏡將肺部微小結節肺做楔形切除，既可以明確診斷，抓住治療最佳時機，又能避免不恰當用藥導致的藥物副反應[6]。

3.2 肺微小結節的定位 應用胸腔鏡診治肺微小結節的關鍵在于如何準確定位和查找肺微小結節，尤其是結節位于肺實質深處時。回顧本文64例胸腔鏡診治肺微小結節經驗，我們的體會是：①對于表淺、CT提示密度高的肺結節，術前根據胸部CT判斷結節所在肺葉的解剖位置。進入胸腔探查時，肺完全萎陷時可觀察到位于胸膜下的腫瘤稍突出于肺表面或有胸膜凹陷征，或伴有臟層胸膜色澤的改變，用卵圓鉗在壓縮的肺表面滑動或者輕夾病肺，實質性腫塊不易壓縮并有硬節感，或用低壓力使肺膨脹后牽至切口附近用手指直接觸摸病灶。②而對于距臟層胸膜深度＞0.5 cm的小結節，或CT提示密度低的結節，常規于術前2 h用Hook-wire定位。對于一些密度較低的結節，發現即使將肺組織切下，仍難以找到結節，此時的關鍵是Hook-wire定位，且定位時Hook-wire務必貫穿腫塊，組織切下時，可沿著穿刺針尋找結節，這樣可以避免無法找到結節的尷尬。

3.3 胸腔鏡手術治療肺微小結節的優勢 胸腔鏡應用于臨床多年，其在肺部疾病診治的作用已被肯定，具有手術時間短、出血少、恢復快等優點，不增加住院費用和術中、術后并發癥，是診治肺微小結節的有效方法[7]，對于良性結節，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery,VATS）下肺結節楔形切除術在完整切除腫瘤的同時明確了診斷，達到診斷和治療的雙重目的，既消除了良性結節惡變的可能，解除了患者的思想顧慮，又最大限度保留了肺功能。對于惡性結節，胸腔鏡可以明確診斷，繼而進行及時、合理的治療。目前VATS下肺癌根治性手術效果確切，5年生存率與傳統開胸手術無明顯差異，且并發癥明顯低于傳統開胸手術[8]。一般而言，在同樣達到腫瘤學根治的前提下，VATS手術相對于傳統的開胸手術有獨特的優勢，采用小切口，不切斷背闊肌、前鋸肌等肌肉，不切斷或撐開肋骨，損傷小，對于肩關節活動功能影響較小，同時因避免了肋骨斷端的摩擦，患者術后疼痛較傳統切口明顯減輕，術后恢復快，住院時間短。術中肺楔形切除標本常規進行冰凍病理檢查，根據病理診斷結果和患者全身情況做進一步處理。如為良性病變做肺的楔形切除術，若為原發性肺癌，患者肺功能能耐受肺葉切除，予其行胸腔鏡下肺葉切除及淋巴結清掃；若為原發性肺癌，但患者年齡大，肺功能較差，可予胸腔鏡下肺楔形切除及淋巴結清掃術；而若為轉移性癌，予其胸腔鏡下肺楔形切除術。肺微小結節的診斷和治療可選擇動態觀察、活檢、手術切除這三種方法[9]，對于直徑≤0.5 cm的肺微小結節，由于其惡性可能性很小，可給予3個-6個月后復查，無變化則繼續觀察至1年。對于直徑0.5 cm-1.0 cm的肺微小結節，根據影像學、病史等綜合考慮低度危險的患者處理可類似于直徑≤0.5 cm肺微小結節，而中、高危的患者（有腫瘤家族史、PET-CT提示高代謝、患者年齡大）經短期（2周左右）抗炎治療，無效者可行3個-12個月間斷復查，或可選擇胸腔鏡手術，以免延誤治療，對于其它部位惡性腫瘤術后的患者新出現的肺內微小結節，如肝癌術后、腸癌術后、乳腺癌術后新出現的肺內結節，考慮肺轉移性瘤可能性大，若為單發或同側的多發結節，考慮予其胸腔鏡下楔形切除。總之，對于直徑≤1.0 cm 的肺部微小結節，特別是中、高危人群，在未經病理學確診之前，惡性可能性大者；短期觀察是合理的，但應適當縮短觀察期，盡量早期做出明確診斷及治療[10]。外科手術切除仍然是可疑肺癌的外周型肺微小結節之首選診斷及治療方法，以電視胸腔鏡手術為代表的現代微創手術則能最大限度地消除患者的畏懼心理、減少手術創傷[11]。本文中64例患者均通過胸腔鏡獲得早期診斷和治療，未出現死亡和嚴重并發癥，因此胸腔鏡對于高危肺微小結節的診治具有重要價值，CT引到下Hook-wire定位可應用于距臟層胸膜深度＞0.5 cm的小結節，或CT提示密度低的結節，以提高病變的切除率。