肺類癌的病理特質(zhì)與臨床決策

朱蕾 申屠陽 張杰 范小紅

在外科切除的浸潤性肺惡性腫瘤中，支氣管肺類癌占1%-2%[1]。近30年，隨著病理診斷、支氣管內(nèi)鏡以及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，支氣管和肺的類癌明顯增加[2]。該類腫瘤的影像學(xué)特征不典型，手術(shù)切除療效滿意。但活檢和術(shù)中冰凍易于誤診，因而可能導(dǎo)致治療決策的失當(dāng)，因此準(zhǔn)確的病理診斷至關(guān)重要。本研究旨在探討肺類癌的組織病理學(xué)特質(zhì)及其鑒別診斷要點，結(jié)合分析患者的自然病程、疾病進展模式和臨床病理特征，期望為臨床處理決策的制定提供病理學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2003年1月-2007年12月，共有32例肺類癌患者在上海市胸科醫(yī)院就治，患者入院常規(guī)檢查，要求達到：KPS≥80分；心電圖無明顯異常；肺功能正常；顱腦CT、腹部B超、骨ECT排除遠處轉(zhuǎn)移。所有患者均行腫瘤所在肺葉切除并行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃?；颊咝g(shù)后末次隨訪時間為2013年2月，隨訪時間＞5年?；颊咦≡嘿Y料以上海市胸科醫(yī)院病案室存檔病史資料為準(zhǔn)。生存隨訪資料均來源于上海市疾病預(yù)防控制中心。通過SPSS 18.0數(shù)據(jù)庫采集以下數(shù)據(jù)：住院號、性別、年齡、診斷時年齡、手術(shù)日期、手術(shù)類型、病理類型、T分期、N分期、清掃淋巴結(jié)分期組（數(shù)）、陽性淋巴結(jié)組，術(shù)后化療方案及周期。

1.2 病理研究 本組手術(shù)標(biāo)本共32例，重新復(fù)習(xí)所有患者的病理組織學(xué)切片。所有切片均由新鮮組織經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材、脫水、浸蠟、包埋、切片后進行HE染色。按照2004年WHO肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類[3]由兩位高年資專科病理醫(yī)生進行病理組織學(xué)分類，如診斷有分歧，則在多頭顯微鏡下共同閱片以達到共識。需要行免疫酶標(biāo)進行鑒別診斷的病例均使用羅氏全自動免疫組化機, 并經(jīng)必要的抗原修復(fù)，一抗分別選取以下指標(biāo)［細胞角蛋白（cytokeratin, CK）-AE1/3，1:200；波形蛋白（vimentin,VIM），1:300；突觸素（synaptophysin, SYN），1:50；白細胞共同抗原（leukocyte common antigen, LCA），1:200；Ki-67，1:200；CK7，1:200；CK20，1:200；以上由上海長島生物技術(shù)有限公司提供。嗜鉻素A（chromogranin A,CGA），1:200；CD56，1:200；以上由DAKO公司提供。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（thyroid transcription factor-1, TTF-1），1:200；Novocastra公司提供］。臨床分期采用2009年國際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer, UICC）和國際肺癌研究會（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）公布的第7版肺癌國際分期[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行處理。定量資料的分析采用t檢驗，分析兩個總體率或構(gòu)成比之間有無差異采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

2.1.1 性別差異 32例患者中，男性22例，女性10例，男女性別比為2.2:1。典型類癌18例，不典型類癌14例，均為男性高發(fā)。

2.1.2 發(fā)病年齡 為9歲-76歲，平均年齡（44±15）歲，其中典型類癌平均年齡43歲，不典型類癌平均年齡45歲，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.729）。

2.1.3 臨床癥狀 近1/2的類癌患者為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)的。最常見的癥狀包括咳嗽和咯血等，與支氣管阻塞有關(guān)；腫瘤大?。嚎缍? cm-6 cm，平均（3.1±1.3）cm，其中典型類癌平均直徑2.9 cm，不典型類癌3.3 cm，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.366）。

2.1.4 好發(fā)部位 12例發(fā)生在左肺（左總支1例，左上肺5例，左下肺6例），20例發(fā)生在右肺（右總支3例，右上葉7例，右中葉2例，右中下葉1例，右下葉7例）。發(fā)生在段及段以上支氣管者23例，其余分布于肺周圍。

2.1.5 病理分期 總體I期患者占84.4%（27/32）。典型類癌Ia期11例、Ib期5例、IIa期1例、IIIa期1例。不典型類癌Ia期5例、Ib期6例、IIa期1例、IIIa期1例、IV期1例。兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.577）。

2.1.6 隨訪時間 本組病例隨訪時間為5.2年-9.7年，其中典型類癌共隨訪15例，不典型類癌共隨訪12例。

2.1.7 療效預(yù)后 典型類癌患者全部存活，且無復(fù)發(fā)。其中2例患者進行了術(shù)后化療，尚有1例患者因術(shù)前氣管鏡誤診小細胞癌，施行術(shù)前化療。不典型類癌目前全部存活，其中4例患者術(shù)后化療，2例患者因腫瘤距切端近并侵犯肺門血管、心包而行術(shù)后放療且均無復(fù)發(fā)，1例IV期患者術(shù)后實施放、化療和介入治療，持續(xù)進展。

2.2 病理組織學(xué)特點 肺類癌肉眼標(biāo)本多為支氣管管壁浸潤型或支氣管腔內(nèi)型腫塊，少數(shù)為周圍型病變，一般境界較清楚，或呈分葉狀。典型和不典型類癌兩者顯微鏡下可呈器官樣（圖1A）、小梁狀、島狀、柵欄狀、帶狀或菊心團樣排列，瘤細胞多呈多角形，極少情況下呈梭形；核染色質(zhì)呈細顆粒狀，少數(shù)略粗糙；典型類癌核仁一般不明顯；胞漿呈少-中度嗜酸性細顆粒狀，個別病例腫瘤細胞胞漿透亮；核漿比例小。少數(shù)病例細胞的異型性較明顯。典型類癌無壞死，一般核分裂少于2個/2 mm2（10 HPF）。不典型類癌可伴壞死，一般核分裂（2-10）個/2 mm2（10 HPF）（圖1B）。免疫酶標(biāo)提示CK絕大多數(shù)陽性，CGA、SYN、CD56可不同程度陽性（圖1C），Ki-67指數(shù)在典型類癌和不典型類癌中的表達各不相同。典型類癌Ki-67指數(shù)較低（圖1D），不典型類癌的Ki-67指數(shù)偏高（圖1E）。

圖 1 肺類癌的病理表現(xiàn)。A：肺典型和不典型類癌中最常見的器官樣結(jié)構(gòu)生長方式。腫瘤細胞較一致，胞漿中等量，嗜酸性，核呈細顆粒狀（HE, ×40）；B：肺非典型類癌可出現(xiàn)灶狀壞死（HE, ×40）；C：免疫組化顯示類癌嗜鉻素A陽性（×40）；D：本例典型類癌Ki-67指數(shù)約為2%（×40）；E：本例不典型類癌Ki-67指數(shù)約為10%（×40）；F：本例類癌組織學(xué)形態(tài)類似硬化性血管瘤（HE, ×40）。Fig 1 The pathological pattern of lung carcinoid. A: An organoid growth pattern is the most common histologic pattern in both typical and atypical carcinoid. Tumor cells have uniform cytologic features with a moderate amount of eosinophilic cytoplasm. Nuclear features usually consist of finely granular chromatin; B: The necrosis usually consists of small punctate foci in atypical carcinoid; C: Imunohistochemistry shows chromogranin A is positive in carcinoid; D: The Ki-67 index in carcinoid is lower; E: The Ki-67 index in atyical carcinoid is higher; F: The morphology in carcinoid is similar as sclerosing hemangioma.

3 討論

支氣管肺類癌分為典型類癌和不典型類癌，兩者均表現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)分泌分化的特征性生長方式和細胞形態(tài)學(xué)特點。根據(jù)2004年WHO病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型類癌和不典型類癌的區(qū)別主要在于有無壞死及核分裂像的數(shù)量。壞死的有無有時較難評價，不典型類癌的壞死常為小的點狀或大的梗死樣病灶。計量核分裂是一件費時且困難的工作。根據(jù)Travis的建議[5]，必須在腫瘤生長最活躍的區(qū)域計數(shù)核分裂，如果核分裂較少，則須掃描整張切片。固縮細胞與核分裂的區(qū)分比較困難，核分裂的細胞往往缺乏核膜，邊緣較毛糙，細胞漿嗜堿性而非嗜酸性，要求確認的核分裂才能計算在內(nèi)。目前認為核的不典型和多形性并不是區(qū)分兩者的可靠依據(jù)。

肺的類癌還需與其它腫瘤進行鑒別診斷。類癌和微瘤型類癌的鑒別主要在大小上，后者直徑＜5 mm。在氣管鏡活檢診斷典型類癌時，一定要結(jié)合腫瘤的大小，以防止過度診斷。肺類癌和大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及小細胞癌的鑒別可通過壞死、核仁和核分裂進行鑒別，后兩者一般核分裂大于10個/10 HPF，如出現(xiàn)大面積壞死也不支持不典型類癌。三者的區(qū)別在手術(shù)和氣管鏡活檢標(biāo)本上一般不存在問題，但對某些存在明顯擠壓傷的小活檢標(biāo)本需要特別注意，因為發(fā)生機械性損傷時，細胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)看不清楚，尤其是核漿比無法判斷。且當(dāng)無明顯的壞死及核分裂時，如果單憑酶標(biāo)提示神經(jīng)內(nèi)分泌表達，易將肺類癌診斷為小細胞癌。這時須加做Ki-67，如果Ki-67指數(shù)偏低，診斷小細胞癌一定要慎重。類癌誤診為小細胞癌的報道亦見諸文獻[6,7]。有報道小細胞癌的Ki-67的指數(shù)一般＞50%，Ki-67指數(shù)＜20%則肯定不能診斷小細胞癌。此外，肺原發(fā)性類癌也需與轉(zhuǎn)移性類癌和不典型類癌進行鑒別。除有腫瘤病史外，TTF1、CK7和CK20的組合測定亦可用于鑒別胃腸道來源且分化好的轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。既往TTF1在支氣管肺類癌中的表達分歧較多，近來Rosa等[8]文獻報道肺內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞可表達TTF1，部分肺類癌表達TTF1，非肺源的分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤往往TTF1陰性。Du等[9]報道TTF1只在原發(fā)性肺類癌中表達且主要表達在周圍型病變中。Schmitt等[10]復(fù)習(xí)了604例胃腸胰腫瘤，發(fā)現(xiàn)僅有0.7%TTF1陽性。此外，CK7多數(shù)表達在肺腫瘤，而CK20多表達在胃腸道[11]，依據(jù)上述指標(biāo)，基本上已可甄別類癌的原發(fā)部位。肺內(nèi)發(fā)生的類癌和不典型類癌有時需與不典型硬化性血管瘤鑒別（圖1F），尤其是在術(shù)中冰凍診斷中。大體上兩者境界均較清楚，切面可為灰白暗紅色，質(zhì)地均可為中等。顯微鏡下硬化性血管瘤首先要注意尋找其組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，其次硬化性血管瘤的假血管瘤樣區(qū)主要是不規(guī)則形狀的的血池，而不是真正的擴張血管。而類癌、不典型類癌的組織結(jié)構(gòu)相對單一，它的間質(zhì)血管多數(shù)為血竇，或為小的薄壁血管，且小血管較少發(fā)生明顯的擴張充血。硬化性血管瘤和類癌、不典型類癌的細胞均可有輕-中等度的異型，但硬化性血管瘤一般無核分裂，而類癌和不典型類癌可有核分裂（＜2/10 HPF和2-10/10 HPF）。此外，硬化性血管瘤幾乎看不到壞死，類癌一般也無壞死，而不典型類癌可有點灶狀壞死。免疫酶標(biāo)檢測可資明確鑒別兩者，硬化性血管瘤間質(zhì)的小圓細胞CK常常陰性，而陽性主要在乳頭樣區(qū)域；而類癌、不典型類癌的腫瘤細胞一般CK均陽性。硬化性血管瘤TTF1陽性；而類癌、不典型類癌TTF1陽性率偏低。更重要的是，由于類癌、不典型類癌因為是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，所以一般CGA、SYN、CD56陽性，須注意的是硬化性血管瘤CD56有時可陽性。類癌出現(xiàn)假腺樣排列時，可被誤診為腺癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。但腺癌一般異型性更明顯，且神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記一般陰性。此外，類癌出現(xiàn)器官樣結(jié)構(gòu)時，可與罕見的副節(jié)瘤混淆，但CK在副節(jié)瘤中一般陰性，而類癌中經(jīng)常陽性。與罕見的血管球瘤鑒別時可用SMA。類癌有時細胞漿染色較淡或空，這時需與肺的透明細胞腫瘤（糖瘤）和腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移進行鑒別診斷。單憑HE形態(tài)在冰凍中幾乎無法鑒別，免疫酶標(biāo)是最常用的手段。糖瘤CK陰性，VIM陽性，最重要的是HMB45陽性，S100陰性。腎透明細胞癌往往有腫瘤病史，而且CK和VIM陽性，CK7陰性，神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)陰性；而類癌、不典型類癌一般CK、CGA、SYN和CD56陽性。梭形細胞類癌需要和各種間葉源性腫瘤鑒別，可通過識別顆粒狀染色質(zhì)和器官樣的排列以及免疫酶標(biāo)鑒別。本組32例肺類癌患者中，典型類癌18例；不典型類癌14例，兩者的構(gòu)成和文獻報道略有不同，這可能與不同醫(yī)院的病例選擇差異有關(guān)。Fink等[12]報道的168例以色列肺類癌患者中，128（76.2%）例為典型類癌；Davini等[13]報道89例意大利肺類癌患者63（70.8%）例為典型類癌。本組男性患者22例，女性10例，男女性別比為2.2:1。且典型類癌和不典型類癌中均為男性發(fā)病較高。Yao等[14]報道1977年-2004年間的35,618例人各臟器類癌中，肺類癌的女性發(fā)病率比男性略高。Davinci等[13]報道男女比例基本相同。Fink等[12]報道男女之比為1:1.6。Han等[15]總結(jié)了2003年-2010年12例肺和7例胸腺不典型類癌患者男女之比為12:7。本組患者發(fā)病年齡為9歲-76歲，平均年齡43.7歲。其中典型類癌平均年齡42.9歲，不典型類癌平均年齡44.8歲，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.729），明顯低于Yao等[14]報道的肺類癌的平均發(fā)病年齡（62歲），Asamura等[16]報道中位年齡分別為52歲和63歲。究其原因可能跟種族有關(guān)，也可能跟診斷年代的早晚有關(guān)。本組近1/2的類癌患者為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)的，最常見的是咳嗽和咯血等與支氣管阻塞有關(guān)的癥狀，與多數(shù)文獻[17]一致。 本組腫瘤最大徑為1 cm-6 cm，平均為3.1 cm，其中典型類癌平均大小2.9 cm，不典型類癌平均大小3.3 cm，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.366）。Asamura等[16]報道的類癌的平均尺寸是2.6 cm，與本組結(jié)果類似。

類癌生長緩慢，癥狀可多年遷延，取決于腫瘤的部位和大小。不全阻塞出現(xiàn)咳嗽，喘息或反復(fù)肺部感染；完全阻塞則有胸痛，發(fā)熱及呼吸困難。反復(fù)咯血亦為常見。約2%的患者伴發(fā)類癌綜合征（carcinoid syndrome），且多為肺部較大腫塊或肝轉(zhuǎn)移者出現(xiàn)。其它內(nèi)分泌癥狀尚有Cushing’s syndrome、色素沉著癥（MSH分泌）、低血糖癥等。在診斷方面，一般胸片可無異?；騼H見間接征象。CT掃描見典型類癌多為中央型腔內(nèi)腫塊，有氣道狹窄，破壞或阻塞，約30%可見彌散點狀鈣化，注射增強劑可加強顯像。而不典型類癌多為周圍型病變，一般毗鄰支氣管旁，增強劑加強顯像不明顯且輪廓不規(guī)則。支氣管鏡可窺及75%的病灶，但活檢易出血。類癌的自然病程較長，典型類癌術(shù)后5年生存率達95%-100%。不典型類癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率少于60%，但切除淋巴結(jié)并術(shù)后放療者，5年生存率可達73%。Davini[13]報道的89例類癌患者10年和15年的總生存率為92%和82%。Fink[12]報道142例類癌、不典型類癌的5年和10年生存率分別為89%、75%和82%、56%。Yao[14]報告30年間肺類癌的總體平均生存時間是193個月。與之相比，本組患者預(yù)后較好，15例類癌患者的5年無進展生存率100%，12例不典型類癌也高達92.9%，但隨訪時間相對較短。ESMO[18]建議肺的類癌至少應(yīng)隨訪15年?；诜晤惏┦中g(shù)預(yù)后相當(dāng)滿意，在臨床決策上應(yīng)持積極態(tài)度。典型類癌僅10%-15%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，非典型類癌約占類癌的10%，具侵襲性，50%-70%患者有淋巴結(jié)或遠隔轉(zhuǎn)移，兩者對化療均不敏感。由于大多數(shù)類癌僅有局部侵襲性，故一般主張盡可能完整切除原發(fā)病灶，同時盡量保留健肺。方法包括：①內(nèi)窺鏡下切除術(shù)：適宜于腔內(nèi)較小腫塊或不能耐受手術(shù)者的減狀治療，切除不徹底易復(fù)發(fā)；②手術(shù)切除：根據(jù)病變部位和范圍，采用全肺，肺葉（含袖式），肺段，楔形切除等手術(shù)方式。術(shù)中應(yīng)活檢可疑淋巴結(jié)，如有轉(zhuǎn)移，須擴大手術(shù)，包括縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃。支氣管切開取瘤或支氣管局部切除偶用于息肉樣病變；③放療：能手術(shù)者不予考慮，但對無法手術(shù)的患者或不典型類癌術(shù)后可以應(yīng)用；④化療：不典型類癌有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)的同時可化療，通常并縱隔放療。

4 結(jié)論

肺類癌是低到中度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，典型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理形態(tài)學(xué)特點伴CK陽性，CGA、SYN、CD56不同程度的表達以及Ki-67指數(shù)的高低是鑒別診斷的要點。鑒于較好的療效和預(yù)后，積極爭取手術(shù)是適宜的臨床決策。