體外沖擊波聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石的療效評價

馮連成 劉鋒 王征 謝軍 楊洋 陳鵬

輸尿管上段結石的治療方法有ESWL、URSL、經腹腔鏡或者開放切開取石術等，首選治療方法為ESWL[1]。但是對于結石橫徑＞10 mm，伴有中重度腎積水的患者，ESWL碎石效果欠佳[2]。本文回顧性分析新疆醫科大學第五附屬醫院2007年1月至2012年12月采用ESWL、ESWL聯合URSL治療輸尿管上段結石患者的臨床資料，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年1月1日至2012年12月31日術前經B超、KUB或IVU檢查確診輸尿管上段結石患者271例，選取采用ESWL1～2次者193例。其中，男105例，女88例，年齡25～68歲，平均42.5歲。結石位于左側108例，位于右側79例，位于雙側6例。病程:＜3月13例，3～6個月88例，6～12個月74例，＞12個月18例。結石橫徑5～16 mm，平均11.5 mm;長徑8～27 mm，平均20.3 mm。B超確診輕度腎積水98例，中度腎積水63例，重度腎積水32例。

1.2 治療方法

1.2.1 ESWL 對我院193例輸尿管上段結石患者先采用ESWL碎石，碎石前做到精確定位，碎石后觀察7 d后復查泌尿系B超或腹部平片，了解結石排出情況，如未形成輸尿管石街及未發生嵌頓積水者可繼續行體外沖擊波碎石治療，碎石總次數為1～2次。碎石2次后7 d內復查仍有結石長徑＞6 mm殘留、結石位置無明顯變化或者大小減小少于50%則認為碎石失敗。碎石參數:上海交大南洋JDPN-VC液電式沖擊波碎石機，B超或X線雙定位，無需麻醉，采用俯臥位、仰臥位或半側位。工作電壓13～17 kV，沖擊1500～2500次。

1.2.2 URSL 經上述方法碎石失敗的復診患者，給予URSL。對患者進行全身麻醉，取截石位，插入輸尿管鏡于膀胱內，找到輸尿管口后，在輸尿管導管的引導下將輸尿管鏡緩緩進入患側輸尿管。觀察輸尿管黏膜，緩慢前進到達結石所在部位后使用氣壓彈道碎石，碎石直徑在1～2 mm，留置D-J管。術后第1～2天復查腹部平片，了解結石排出情況及D-J管位置。2～3周后拔出D-J管。術中控制水壓，避免結石返回腎盂內。對于返回腎盂內的結石，如結石較小(0.6～1 cm以內)再次行體外碎石，＞1 cm的經皮腎鏡治療。

1.2.3 統計學方法 對兩種治療方案結石清除有效率進行比較。樣本率比較采用χ2檢驗。

2 結果

輸尿管上段結石患者193例中，156例成功通過ESWL處理結石;復診碎石失敗的患者37例中，通過URSL完全處理結石33例，改經開放手術取石術1例，返回腎盂內再次ESWL2例，改經皮腎鏡碎石治療1例。所有患者無明顯出血、輸尿管穿孔、感染及輸尿管狹窄等并發癥。綜上所述，單獨通過ESWL治療輸尿管上段結石成功率為80.82%，ESWL聯合URSL成功率97.93%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。詳見表1。

表 1 ESWL與ESWL+URSL組輸尿管上段結石清除有效率比較

3 討論

ESWL是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內的結石，使之隨尿液排出體外的一種碎石方法。近30年來，ESWL已廣泛應用于上尿路結石的治療，使許多上尿路結石，尤其是輸尿管上段結石患者，免于開放手術[3]。ESWL的優點是無需麻醉，基本無痛苦，治療方便，非侵入性，易為患者接受，是治療輸尿管上段結石的首選方法，碎石成功率可達85%[4，5]。但ESWL治療輸尿管結石碎石效果受結石大小、所在位置、成分、結構以及在輸尿管內停留時間等因素影響，對較大或停留時間較長的結石效果欠佳，術后可引起“石街”，結石排凈率稍低是其主要缺點[6]。

URSL是20世紀90年代后逐漸發展起來的一種治療泌尿系結石的有效手段，有著其他治療手段不可超越的優點，無需對腎臟進行創傷性操作，手術時間短，碎石效果佳，痛苦小，住院時間短，出血少，腎功能損害小等[7]。與 ESWL比較，URSL具有操作簡便，易控制，可有效地將結石粉碎，更有利于排出，且此方法不受患者體型的限制，對定位要求不高[8]。但其存在費用相對較高、易導致輸尿管狹窄穿孔、需要麻醉等缺點。

因此，ESWL與URSL均為治療輸尿管結石的有效方法，單一選擇ESWL或URSL治療輸尿管上段結石，有時不易獲得成功、費用高、風險大或者存在禁忌。

本研究，通過分析單獨ESWL和ESWL+URSL聯合治療輸尿管上段結石兩種方案發現，ESWL+URSL聯合治療方案的結石清除率明顯高于單獨ESWL(P＜0.01)，尤其是對與輸尿管黏膜有粘連、包裹的結石。患者均沒有出現明顯出血、輸尿管穿孔、感染及輸尿管狹窄等并發癥，提示兩者聯合治療輸尿管上段結石創傷小、簡單、易被患者所接受。

綜上所述，兩者聯合應用治療輸尿管上段結石起到一個互為補充作用，具有結石完全清除率高、微創、并發癥少、住院時間短的優點，具備一定的臨床推廣價值。

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[3]Chaussy C，Brendel W，Schmiedt E.Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves.Lancet，1980，2(8207):1265-1268.

[4]SUN XZ.Medical shock wave.Beijing China Science Technology Publishing House，2006:398-402.

[5]向陽，肖迪，孫永昌，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石的療效比較與選擇.臨床泌尿外科雜志，2011，26(11):861-863.

[6]吳張鵬.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術聯合體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石.中國內鏡雜志，2006，12(6):658-659.

[7]吳永兵，宋體松，張成輝，等.輸尿管鏡行尿道會師術治療后尿道斷裂23例分析.微創醫學，2009，4(1):59-60.

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