256層螺旋CT聯合hs-CRP和APN檢測對ACS患者易損斑塊的價值

楊焱 王洪軍

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床上最常見的威脅著人類生命的急癥，冠狀動脈內不穩定粥樣斑塊，即易損斑塊(vulnerableplaque，VP)的纖維帽破裂、局部血栓形成是急性冠脈綜合征發生、發展的主要機制。因此，早期識別易損斑塊，及時預防和干預血栓形成對降低心血管事件的發生率和死亡率意義重大。目前檢測冠狀動脈粥樣斑塊穩定性的可靠影像學方法有冠狀動脈內超聲(IVUS)，但由于價格昂貴且有創傷限制了其應用。而256層螺旋CT能夠通過測定斑塊的CT值評價斑塊的成分提示斑塊的性質，從而可能提示其穩定性，無創且可反復應用，已成為評價冠心病的重要手段，有研究表明，斑塊的易損性往往伴隨著血清中多種細胞因子的變化。因此，本研究旨在探討256層螺旋CT聯合hs-CRP和APN檢測急性冠脈綜合征患者易損斑塊的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2012年6月內蒙古民族大學附屬醫院心血管內科收治的患者82例，冠心病組60例，男42例，女18例。年齡36～73歲，平均年齡(57±9.3)歲。分為ACS組30例，穩定型心絞痛(SAP)組30例，均進行256層螺旋CT冠狀動脈成像對冠狀動脈內斑塊進行評價，同時檢測患者hs-CRP及APN濃度，并進行選擇性冠狀動脈造影檢查。另選冠脈造影正常22例作為對照組。排除合并嚴重心肝腎功能不全，各種急慢性感染性疾病，自身免疫性疾病，腫瘤，近期手術、外傷及嚴重呼吸系統疾病等。見表1。

1.2 256層螺旋CT冠狀動脈成像 所有患者入院后采用PHILIPSBrilliance iCT 256層螺旋CT進行冠狀動脈成像。在行256層螺旋CT冠狀動脈成像前患者為竇性心律，＞75次/min者，提前30 min倍他樂克12.5～25 mg舌下含服。將掃描獲得的原始數據在心動周期的R波后75%相位窗進行橫斷面CT圖像重建。由2名有經驗的放射科醫師進行三維重建及圖像分析，事先未獲知患者的臨床資料和造影結果。首先對冠狀動脈內所有斑塊CT值進行測量(CT值用HU表示)，最后取犯罪斑塊為研究對象(犯罪斑塊確立標準:結合臨床表現、心電圖或動態心電圖或活動平板心電圖、冠脈造影，確定犯罪血管所在部位，取該病變處斑塊的CT值)。依據斑塊CT值對冠狀動脈斑塊分型:CT值＜60 HU為軟斑塊，60～129 HU為纖維斑塊，≥130 HU為鈣化斑塊。

1.3 冠狀動脈造影 所有患者在完成冠狀動脈CT檢查后1周內按標準Judkins法行冠狀動脈造影檢查，由兩位經驗豐富的醫師以目測法評估病變部位性質及狹窄程度，明確犯罪血管。診斷標準:主要冠狀動脈(左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈及主要分支如對角支、鈍緣支)直徑有≥50%的狹窄即診斷冠心病。

1.4 血漿hs-CRP及APN濃度檢測 所有患者均于入院次日清晨空腹12 h后采肘靜脈血4 mL，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清hs-CRP及APN水平(試劑盒購自武漢博士德生物有限公司，批間差異＜10%)，正常參考各項指標均統一標準，一批完成檢測。

1.5 統計學方法 數據應用SPSS 13.0統計軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較用方差分析，兩組間比較用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組研究對象一般資料的比較 三組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂等方面均差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 ACS組和SAP組各型斑塊的比較 將ACS組和SAP組犯罪血管處斑塊根據CT值分為軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊，對兩組進行χ2檢驗，ACS組軟斑塊發生率與SAP組比較明顯高，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

2.3 三組患者血漿hs-CRP、APN濃度的比較 與對照組比較ACS組、SAP組hs-CRP濃度明顯升高，有非常顯著性差異(P＜0.01)，且ACS組較SAP組升高更明顯，有顯著性差異(P＜0.05);APN水平明顯降低，有非常顯著性差異(P＜0.01)，且ACS組較SAP組降低更明顯，有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.4 冠心病患者不同斑塊組hs-CRP、APN濃度的比較 冠心病患者軟斑塊組與纖維斑塊和鈣化斑塊組比較hs-CRP濃度明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05);APN水平明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 各組研究對象一般資料比較

表2 ACS組和SAP組各型斑塊的比較(例)

表3 三組患者血漿hs-CRP、APN濃度比較(mg/L)

表4 冠心病患者不同斑塊組hs-CRP、APN濃度比較(±s，mg/L)

表4 冠心病患者不同斑塊組hs-CRP、APN濃度比較(±s，mg/L)

注:與纖維斑塊、鈣化斑塊組比較△P＜0.05

項目 軟斑塊 纖維斑塊 鈣化斑塊hs-CRP 10.96±3.09△7.21±2.56 6.17±2.32 APN 5.08±0.61△7.52±1.34 8.13±2.15

3 討論

研究表明，易損斑塊是急性冠脈綜合征的(ACS)的最主要發病原因，70% ～80%的ACS是由輕、中度狹窄的冠狀動脈易損斑塊的破裂、繼發血栓形成所致[1，2]。新近研究發現256層螺旋CT在斑塊的識別方面有較高的臨床應用價值，對非鈣化斑塊識別更有意義[3]。血管內超聲(intravascular ultrasound，IVUS)已證實軟斑塊CT值為(6±28)HU，纖維斑塊為(83±17)HU，鈣化斑塊為(419±194)HU，一般都 ＞130 HU[4]。冠狀動脈粥樣斑塊的多層螺旋CT與病理解剖的對照研究也提示易損斑塊為軟斑塊[5]，對應的CT值＜50 HU。盡管IVUS是檢測斑塊的金標準，但其有創性、高額的費用限制了臨床應用。因此，256層螺旋CT有望成為除IVUS外評價斑塊成分的手段之一。

近年研究表明，炎癥反應在動脈粥樣硬化尤其是冠狀動脈不穩定斑塊發生、演變、破裂過程中起著重要的作用。斑塊內炎癥是引起斑塊不穩定的關鍵因素，斑塊破裂及斑塊爛幾乎總是與炎癥共存，在臨床斑塊不穩定狀態時斑塊內炎癥總是處于相對嚴重狀態。hs-CRP是重要的炎癥標記物之一，hs-CRP的升高與炎癥的活動相關，并與動脈粥樣硬化斑塊的穩定性相關，可反映斑塊的穩定狀態并可預測斑塊的預后[6]，但 hs-CRP 的特異性不高。

脂聯素(APN)是一種發現于20世紀90年代的蛋白質，其基因位于人類染色體3q27位點，主要由脂肪細胞分泌，如今備受研究者關注。有研究者認為斑塊的易損性往往伴隨著血清中多種細胞因子的變化。脂聯素與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病密切相關，并且參與到了易損斑塊形成至破裂的全過程，脂聯素可以預測薄纖維帽的存在，脂聯素缺乏的程度可推測斑塊易損性的程度。甚至有學者指出脂聯素可以作為生物標記物用于對能檢出易損斑塊的患者進行危險分層[7]。

本研究發現，ACS組軟斑塊發生率明顯高于SAP組，差異有統計學意義(P＜0.01)。256層螺旋CT結合血管內超聲、病理解剖已證實易損斑塊為軟斑塊，因此認為256層螺旋CT檢測患者冠狀動脈內易損斑塊依據可靠，有較高的臨床應用價值。與對照組比較ACS組、SAP組hs-CRP濃度明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.01)，且ACS組較SAP組升高更明顯，差異有統計學意義(P＜0.05);APN水平明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.01)，且ACS組較SAP組降低更明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)。冠心病患者軟斑塊組與纖維斑塊、鈣化斑塊組比較hs-CRP濃度明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05);APN水平明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示ACS患者冠狀動脈粥樣硬化病變處于進展期或急性期。綜上所述，ACS患者發病是炎癥反應、動脈粥樣硬化、斑塊破裂等一系列病理生理過程，同時伴有炎癥標志物、細胞因子如hs-CRP升高和APN的降低。hs-CRP高水平和APN地表達多提示病變處于活動期或急性期，結合斑塊低CT值進一步提示斑塊可能處于不穩定狀態。因此，本研究通過256層螺旋CT聯合患者hs-CRP及APN檢測患者冠狀動脈內斑塊，可提高256層螺旋CT對易損斑塊檢測的準確性，提高ACS的診斷率。作為無創檢查，能及早檢測出易損斑塊，可作為冠狀動脈斑塊不穩定性的預測指標，有助于ACS的早期診斷、治療和判斷預后，值得推廣。

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