面神經血管減壓術中責任血管辨認及處理技巧

鄒叔騁 黃紅星 劉博 張衛民

顯微血管減壓術(MVD)治療面肌痙攣(HFS)的有效性和安全性已得到確認，手術成功的關鍵在于術中正確判斷責任血管和成功減壓[1]。我院自2004年2月至2011年6月開展MVD治療HFS71例，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男28例，女43例，年齡28～65歲，平均年齡46歲。臨床表現為陣發性偏側面肌不自主抽搐，其中左側32例，右側39例。按Shorr[2]標準進行分級。0級:無痙攣;Ⅰ級:外部刺激引起瞬目增多;Ⅱ級:輕度，眼瞼面肌輕微顫動，無功能障礙;Ⅲ級:中度，明顯痙攣，輕度功能障礙;Ⅳ級:重度，嚴重痙攣和功能障礙，伴瞼裂變小，影響工作、行走等。本組71例患者中Ⅲ級47例，Ⅳ級24例。

1.2 影像學資料 所有患者術前均行MR 3 d-TOF聯合3 d-CISS檢查，并經顱腦MRI常規檢查排除腦腫瘤、炎癥、多發性硬化等疾病。磁共振設備采用Siemens Novus 1.5 T超導型磁共振掃描儀，選取標準頭線圈。經3 d-TOF序列聯合3 d-CISS序列，總的顯示癥狀側陽性患者67例，陽性率94.4%，其中血管接觸41例，壓迫推移20例，血管包繞及絞索6例。

1.3 手術方法 全組病例均在靜-吸復合全身麻醉下進行。取健例臥位，頭部前屈下垂15°左右，向鍵例旋轉10°左右，使患側乳突與手術臺面大致平行并居最高點。作乳突后發際內直切口，長約5 cm。骨窗向上靠近橫竇約0.5 cm，不必平橫竇;外側平乙狀竇。骨窗直徑約2.5 cm。“⊥”形切開硬膜并懸吊，開口對向橫竇乙狀竇角。剪開硬腦膜后，多數患者有腦脊液溢出，小心吸除干凈。小腦表面用內側面襯有明膠海綿的腦棉片保護，不用腦壓板牽開小腦，而用顯微吸引器輕壓于小腦表面的明膠腦棉片上使小腦牽開，耐心吸出腦脊液。顯微鏡下銳性分離面聽神經與舌咽神經之間、舌咽神經與小腦之間的蛛網膜，徹底暴露橋延溝，向內上方牽開小腦絨球，顯露面神經根部，責任血管多呈袢狀壓迫面神經部出腦干區(REZ)，銳性分離責任血管周圍蛛網膜，游離責任血管并將之向顱底方向推移，使其離開面神經REZ。將Teflon棉氈片扯松成蓬松的棉絮狀，搓捏成比米粒稍大的棉團，將之墊在責任血管與腦干之間。溫鹽水灌洗術區，檢查無出血后嚴密縫合硬膜，分層縫合肌層及頭皮。

2 結果

2.1 術中所見 手術結果69例發現責任血管。2例3 d-TOF聯合3 d-CISS序列顯示陰性患者術中發現小腦后下動脈較細小分支呈”C”血管袢于面神經內下方壓迫面神經REZ;2例3 d-TOF聯合3 d-CISS序列表現陰性患者術中亦未找到責任血管，而進行了面神經梳理術。手術探查陽性與術前3 d-TOF聯合3 d-CISS序列顯示陽性符合率為97.2%。術中見小腦前下動脈(AICA)壓迫39例(56.5%)，小腦后下動脈(PICA)壓迫18例(26.1%)，AICA和PICA共同壓迫4例(5.8%)，AICA和椎動脈(VA)共同壓迫3例(4.3%)，VA壓迫5例(7.2%)。

2.2 手術療效及并發癥 術后55例患者癥狀立即消失，12例患者延遲緩解，4例無效，手術總的有效率為94.4%。術后并發輕度面癱及遲發型面癱12例，3個月后癥狀消失;聽力下降6例，5例3～6個月后恢復正常，1例永久性聽力下降;后組顱神經功能障礙1例，表現為吞咽困難，聲音嘶啞，15 d后癥狀消失;38例術后并發頭痛、頭暈，12例出現耳鳴，均在術后短期內消失。所有患者均接受了1～6.5年隨訪，平均隨訪39個月，1例患者1年后復發，2例患者2～3年后復發，復發率為4.2%。

3 討論

Jannetta[3]自60年代后期開創了MVD，迄今國內外已累積了數以萬計的手術病例，業已證實其是針對病因行之有效的治療方法。

3.1 術前MRI的臨床價值 MVD采取鎖孔手術，手術術野往往受到一定限制，判斷責任血管的有無、位置、來源及責任血管與面聽神經、腦干的關系有一定的困難，常常因術中責任血管的認定錯誤或遺漏而導致手術無效，或由于誤傷臨近顱神經、穿支血管導致嚴重并發癥。術前磁共振的檢查可以了解面神經與周圍血管的關系及責任血管的來源，對手術患者的篩選和手術難易程度的估計有著重要的實用價值，能指導術前制定詳細、周密的手術方案，提高手術療效并減少并發癥，是術前準備的重要內容[4]。TOF序列圖像中腦脊液為低信號、腦神經為中等信號、血流速度較快的血管呈高信號，血管與面聽神經的信號具有良好的對比度，但TOF序列信噪比差，導致成像質量欠佳，且不能顯示靜脈及小動脈;CISS序列中腦脊液呈高信號，而神經、血管呈低信號，增加了影像對比，極高信號的腦脊液與低信號的神經、血管形成強烈的反差，對判斷神經血管的位置關系，是否存在推移或接觸更清晰，但神經和血管均為低信號，兩者在顏色對比上難以區分，尤其在責任血管與面神經神經并行或重疊時分辨能力差，從而可能遺漏責任血管，導致假陰性。我們根據TOF及CISS的互補性，術前利用3 d-TOF聯合3 d-CISS序列，提高了提高責任血管的發現率[5]。如圖所示。

圖1 術前CISS序列左側面神經受壓

圖2 術前TOF序列左側面神經受壓

圖3 術中所見REZ區可見壓迫血管

圖4 手術結束時棉墊已放置

3.2 術中 責任血管的判斷 準確的判斷責任血管是提高MVD療效的最重要因素[6]。①術前MRI的檢查可以基本了解責任血管的來源、走形方向及面聽神經與血管的三維空間關系。另一方面根據責任血管的解剖特點有助于責任血管判斷，AICA起于基底動脈，在橋延溝附近圍繞橋腦，發出分支供應進入內耳道的神經，在進入內耳道前形成內耳道袢，折向小腦，繞過絨球到達小腦中腳;PICA是VA顱內段的最大分支，走行于面、位聽神經下方;VA較粗大，易辨認。結合這兩方面，術前對責任血管有個預判，在術中能做到心中有數。②責任血管探查的重點在REZ。關于面肌痙攣的病因，多數學者認同Gardner短路學基礎上的微血管壓迫(MVC)理論[7]。該理論認為REZ對血管壓迫特別敏感，該區缺乏雪旺氏細胞的包裹，由于長期血管波動性壓迫，易發生脫髓鞘病變，無髓鞘神經纖維出現過度興奮功能異常，從而導致不同程度的面肌抽搐癥狀。③面神經REZ位于舌咽、迷走神經的內上方，術中分離面聽神經與舌咽神經之間、舌咽神經與小腦之間的蛛網膜后，向內上方牽開小腦絨球，面神經REZ區一般能得到很好的暴露。真正的責任血管一般呈襻狀壓迫面神經REZ，責任血管往往與面神經REZ呈“十”字或“X”形交叉，部分面神經受壓呈弧形，有明顯壓跡，接觸受力點的責任血管外壁呈白色或淡黃色。僅僅與面神經REZ接觸或平行的血管及面神經干遠端和腦橋側池的游離血管往往不是責任血管。責任血管為多根時，真正的責任血管往往隱藏在外面粗大血管的內側面或小腦絨球的內后方。

3.3 術中處理技巧 ①注意體位擺放，取健側臥位，頭下垂稍前屈，需使患側乳突位于最高點，并大致與手術床平行，以保證顯微鏡下術區良好的暴露及光線。無需頭架固定，以利于術中根據需要移動位置。②術中盡量避免對小腦及顱神經的過度牽拉，以免造成小腦的挫傷及面聽、后組顱神經損傷。有學者強調術中的“零牽拉”技術[8]，真正的“零牽拉”難以做到，我們在術中不用腦壓板過度牽拉小腦，用內側面襯有明膠海綿的腦棉片保護小腦表面，用顯微吸引器輕壓于小腦表面的明膠腦棉片上，沿小腦下外方輕輕將其抬高，并牽向術者的方向，用力方向基本與面聽神經方向垂直，以免面聽神經的過度牽拉，耐心吸出腦脊液，形成理想的操作空間。③注意巖靜脈的保護:巖靜脈主要收集小腦上面前部、小腦巖面、橋腦腹面外側和延髓的靜脈血，最終匯入巖上竇。大量病例資料表明術中巖靜脈損害可以直接導致術后小腦、腦干出血或梗死以及后顱窩硬腦膜下血腫等嚴重后果[9]。一般巖靜脈位于三叉神經根的背外側方，與面聽神經有一定距離，術中注意小腦牽拉過程中造成巖靜脈的撕裂，一般可避免對巖靜脈的損傷。④面聽神經與舌咽神經之間及周圍的蛛網膜、責任血管周圍的蛛網膜要徹底游離，有利于形成足夠的操作空間、有利于面神經REZ的暴露及責任血管的判斷、有利于責任血管移位墊開和面神經充分減壓。⑤減壓材料的選擇:Teflon滌綸片由于質地致密，責任血管可通過它對面神經造成新的壓迫，因此不適合作為減壓材料。我們選用Teflon棉氈片，將它扯松成蓬松的棉絮狀，搓捏成米粒大小的棉團作為減壓材料，Teflon棉團遇腦脊液后蓬松，可取到良好的隔離和減壓作用。⑥Teflon棉墊入的位置:左煥琮等認為Teflon棉墊入面神經和責任血管之間，血管搏動可通過墊片對神經造成新的壓迫[6]。我們將責任血管充分游離后，將其向顱底方向推移，使其離開面神經REZ，再把Teflon棉墊入責任血管和腦干之間，避免墊棉和面神經接觸，使面神經真正徹底減壓。⑦對特殊的責任血管的處理:a.責任血管為椎基底動脈時，由于椎基底動脈粗大、彈性及韌性大、血管搏動強烈、移位困難，單純將墊棉放在血管和神經之間，椎基底動脈通過墊棉仍可對神經造成壓迫，我們將椎基底動脈蛛網膜游離后，先用醫用膠將椎基底動脈固定于巖骨硬膜上，再在血管和腦干之間墊入Teflon棉，能起到很好的減壓效果。b.責任血管貫穿面聽神經:當遇有責任血管從面聽神經穿過時，將血管推移離開面神經REZ，在面聽神經的兩側植入墊棉，使穿過面聽神經的責任血管處于架空狀態，保證面神經REZ得到減壓。c.責任血管有多根穿支血管致其移位困難時:穿支血管大多來自于PICA或AICA，損傷這些血管將導致災難性后果。由于穿支血管將責任血管連接于腦干，使其移位困難，在這種情況下，需徹底游離責任血管與神經周圍的蛛網膜，將墊棉做成特定形狀，輕輕抬起責任血管，把墊棉墊入責任血管與腦干之間及責任血管與神經之間。⑧術中盡量少用雙極電凝，以免灼傷神經營養血管、內聽動脈等，造成聽力障礙、面癱等顱神經功能損害。術中發現血管有痙攣時可置入罌粟堿棉片濕敷片刻即可。⑨嚴密縫合硬腦膜，腦膜局部缺損或滲漏時，用肌肉涂上醫用膠，粘合在腦膜缺損或滲漏處，防止腦脊液漏。

總之，MVD是目前治療HFS的最有效并相對安全的方法，術前患者MRI影像資料的完善，術中責任血管的判斷，責任血管的處理技巧，鄰近神經、血管、腦組織的保護是提高手術療效，減少并發癥的關鍵。

[1]Sindou MP，Polo G，Fischer C，et al.Neurovascular conflict and hemifacial spasm.Suppl Clin Neurophysiol，2006，58:274-281.

[2]Shorr N，Seiff SR，Kopelman J.The use of botulinum toxin in blepharospasm.Am JOphthalmo，l 1985，99(5):542-546.

[3]Jannetta PJ·Outcome after microvascular decompression for typical trigeminal neuralgia hemifacial spasm，tinnitus，disabling positional vertigo and glossopharyngeal neuralgia(honored guest lecture)·Clin Neurosurg，1997，44:331～383.

[4]FUKUDAH，ISHIKAWAM，OKUMURAR.D em onstration of neurovascular com pression in trigem inal neuralgia and hemifacial spasm with magnetic resonanceim aging:com parison with surgical findings in 60 consecutive cases.Surg N eurol，2003，59(2):93-100.

[5]秦毅，張敬.顱神經三維磁共振成像技術的現狀及展望.國際醫學放射學雜志，2009，32(5):444-448.

[6]左煥琮，陳國強，等.顯微血管減壓術治療面肌痙攣20年回顧. 中華神經外科雜志，2006，Vol22，11:684.

[7]FUKUDAH，ISHIKAWAM，OKUMURAR.D em onstration of neurovascular com pression in trigem inal neuralgia and hemifacial spasm with magnetic resonanceim aging:com parison with surgical findings in 60 consecutive cases.Surg N eurol，2003，59(2):93-100.

[8]ZhaoWG，Shen JK，ChengK，et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm-technical notes and complication prevention:experience of 338 cases.Journal of Shanghai Second Medical University，2003，15(1):50-53.

[9]肖紅波，魯艾林.巖上靜脈臨床解剖及進展.江蘇醫藥January 2011，Vo37，No.12550.