EST+ENBD對急性梗阻性化膿性膽管炎的治療意義

唐輝蓉 張家驊 廖 陳 吳雪松 馬 俊 楊彥龍

昆明醫科大學第二附屬醫院，云南昆明 650101

EST+ENBD對急性梗阻性化膿性膽管炎的治療意義

唐輝蓉 張家驊 廖 陳 吳雪松 馬 俊 楊彥龍

昆明醫科大學第二附屬醫院，云南昆明 650101

目的 探討經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）和內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）對急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的治療意義。 方法 對53例AOSC患者進行EST和ENBD，觀察術前、術后相關指標的變化，評估其療效。 結果 術后臨床癥狀及相關實驗室指標較術前均明顯改善，21例一次性取石成功；11例第1次未取完結石，病情穩定后1周再次取石成功；另21例也贏得寶貴時間，將急診手術變為擇期手術，行開腹膽總管切開取石、T管引流術成功。 結論 EST+ENBD手術操作簡單、創傷小、術后并發癥少、恢復快，可作為AOSC首選的治療方式。

急性梗阻性化膿性膽管炎；膽總管結石；經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術；內鏡下鼻膽管引流術

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是急性膽管炎的嚴重階段，也稱急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST），臨床上較常見，起病急驟、病情兇險、易并發全身化膿性感染甚至感染性休克、多器官功能障礙綜合征而危及患者生命[1-2]，病死率高達25%[3]，因此必須高度重視。需要緊急膽管減壓引流治療，傳統的方法是膽總管切開減壓、T管引流術，手術風險大，術后并發癥多，恢復慢。2009年6月～2012年5月本科采用經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）和內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic na so-biliary drainage，ENBD）替代傳統急診手術對53例AOSC急性期患者進行治療，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

53 例AOSC患者，男29例，女24例，年齡42～84歲，平均59.6歲。具有腹痛、寒戰、高熱、黃疸、休克、神經中樞系統受抑制等Reynolds五聯癥中的3～4項表現；實驗室檢查提示均有白細胞計數及中性粒細胞比例明顯升高、肝功能不同程度受損、黃疸指數明顯升高、凝血酶原時間延長；B超、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查均有發現膽管結石，其中首次發現膽總管結石14例，膽囊切除術后22例，已行開腹膽管探查術1～3次17例；合并肝內膽管結石8例（其中2例為首次發現膽總管結石合并肝內膽管結石，另6例為已行膽管探查術后膽總管結石合并肝內膽管結石），合并高血壓、糖尿病等嚴重內科疾病13例。

1.2 治療方法

53 例患者入院后立即給予常規非手術治療包括恢復血容量、聯合應用足量抗生素、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡、對癥支持治療，有血壓降低的適當給予血管活性藥物以提高血壓等。48 h內送入內鏡室由固定的內鏡室醫師經電子十二指腸鏡行鼻膽管引流術，操作過程中根據情況必要時行EST，首先盡量抽盡膿性膽汁以降低膽管壓力，然后緩慢注入造影劑行膽管造影明確病因，若患者情況允許則用網籃取出結石，結石較大者用氯激光碎石儀碎石后再取出，若患者一般情況差，難以耐受長時間操作者，則EST后直接行ENBD術，待病情穩定后再行進一步治療。術后禁食24 h，繼續應用抗生素控制感染并密切觀察體溫、腹痛、黑便及膽汁性狀等情況，記錄24 h膽汁引流量，每天定時更換引流袋，定時復查血常規、生化和凝血功能，其中2例患者術后出現黑便，經保守治療后好轉，12例術后急查淀粉酶升高考慮并發胰腺炎者應用生長抑素和奧美拉唑抑酶制酸治療，待腹痛停止、體溫和血常規復查恢復正常后停用抗生素，合并胰腺炎者復查淀粉酶正常后停用生長抑素、奧美拉唑及相關治療。

1.3 觀察指標

觀察術前及術后3、7 d血白細胞計數（WBC）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）、血清總膽紅素（STB）、非結合膽紅素（IBIL）的變化。

1.4 統計學方法

用統計學軟件SPSS 13.0對數據進行統計學分析，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

53 例均順利完成手術，術中均可見有膿性膽汁自膽管噴射而出，其中16例為1枚結石嵌頓于十二指腸乳突，經行EST后取石治療+ENBD，25例為膽總管內 1～4枚結石，予以EST后取石治療+ENBD。共有21例一次性取石成功；11例第1次未取完結石，行ENBD，病情穩定后1周再次取石成功；13例膽總管內結石數目過多，幾近充滿或結石太大，無法完全經EST取石，在患者病情許可下盡可能地取石后行ENBD，待病情穩定后10 d～2周行開腹膽總管切開取石，T管引流術；8例合并肝內膽管結石患者無法經EST取出肝內膽管結石，亦在患者病情許可下盡可能地取出膽總管結石后行ENBD，待病情穩定后10 d～2周行開腹膽總管切開取石，T管引流術，其中1例患者因左肝外葉膽管內多發結石并肝纖維化明顯，同時行左肝外葉切除。本組出現EST術后并發黑便2例，胰腺炎12例，經予保守治療后癥狀緩解，本組治療1～7 d腹痛、發熱癥狀消失，黃疸顯著減輕，肝功能各項指標及膽紅素均明顯下降，手術前后相關指標變化見表1，所有53例患者均痊愈出院。

表1 53例患者ENBD治療前后相關指標變化的比較（±s）

表1 53例患者ENBD治療前后相關指標變化的比較（±s）

與術前比較，﹡P＜0.05；與術后 3 d 比較，﹟P＜0.05

檢測時間 WBC（10×9/L） ALT（U/L） ALP（U/L） GGT（U/L） STB（μmol/L） IBIL（μmol/L）術前術后3 d術后7 d 18.76±7.03 10.95±1.78﹡6.78±1.06﹟162.50±17.27 90.89±16.22﹡45.34±12.01﹟317.53±49.67 216.58±25.02﹡81.75±58.66﹟341.21±76.45 181.51±51.75﹡66.04±30.39﹟198.66±40.22 112.49±31.24﹡61.83±16.34﹟162.79±33.45 89.32±30.78﹡46.89±14.17﹟

3 討論

膽管系統結石及其導致的膽管感染是引起AOSC的主要原因[3]，其基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管化膿性感染[3-4]，病情緊急、兇險，嚴重威脅患者的生命。如不及時解除膽管梗阻，膽管內壓力升高，梗阻以上膽管擴張，膽管黏膜充血水腫，黏膜上皮糜爛脫落形成潰瘍，炎細胞浸潤，當膽管壓力超過肝膽汁分泌的壓力時，膿性膽汁逆流入肝血竇，大量細菌和毒素進入血液循環，導致膿毒癥、感染性休克、肝膿腫、多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭（MSOF）導致患者死亡。AOSC是導致良性膽管疾病患者死亡的最主要原因，其死亡率在25%左右[3]。

AOSC需進行急診手術治療，其目的在于解除梗阻和引流膽管[5]，傳統方法是膽總管切開減壓、T管引流術。急診手術存在的問題是患者一般情況差、手術風險大、肝功能差而術中出血多、術后并發癥多、恢復慢、手術要求簡單有效而不能完全解決膽管結石，可能需要在病情穩定后再次手術，多次膽管手術的患者因無法找到膽管而導致手術失敗或由于腹腔內廣泛粘連而易損傷周圍臟器等，甚至有報道AOSC外科手術治療的病死率高達50%[6]。

隨著內鏡技術的發展，它也成為AOSC急診治療措施中的一種有效的方式。首選EST+ENBD以解除膽管梗阻是合理的治療手段[7]。對于一般情況較好、結石較小且數量不多、估計取石較為容易的AOSC患者，可以行EST+ENBD并同時取石；但對于生命體征不穩定、結石較大而數量多、不能耐受長時間取石的AOSC患者，可先行ENBD引流以減輕膽管壓力，緩解癥狀，待病情穩定后再行內鏡取石術或開腹手術。ENBD不僅操作簡單、創傷較小、術后并發癥少、恢復快，而且也能達到快速解除膽管梗阻、引流膽汁、控制感染，甚至取出結石徹底治愈疾病的目的，顯著降低了AOSC急性期的病死率，為徹底治療AOSC贏得了寶貴的時間，將急診手術變為擇期手術甚至可完全治愈患者而避免手術[8]，已逐漸取代傳統的急診開刀手術。王雪峰等[9]認為經內鏡治療 ACST死亡率、并發癥發生率均小于手術治療和保守治療，可作為ACST的治療首選。

綜上所述，AOSC病情發展迅速、兇險、病死率高，一經確診，需立即膽管減壓，可將EST+ENBD作為首選的治療方式。

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Treatment significance of EST+ENBD for acute obstructive suppurative cholangitis

TANG Hui-rongZHANG Jia-hua LIAO Chen WU Xue-songMA Jun YANG Yan-long

The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650101,China

ObjectiveTo investigate the treatment significance of endoscopic sphincterotomy (EST)and endoscopic naso-biliary drainage(ENBD)for acute obstructive suppurative cholangitis(AOSC).MethodsFifty-three patients with AOSC

EST and ENBD.The postoperative changes of relevant indicators were observed and the curative effects were evaluated.ResultsAll the clinical symptoms and relevant laboratory indicators after surgery improved significantly compared to before surgery.Twenty-one patients had successful one-time stone removal and 11 patients did not,whose stones were removed successfully 1 week after the patient′s condition stabilizes.The other 21 patients gained valuable time,for whom emergency surgery was changed into elective surgery;The stones were removed successfully by open choledocholithotomy and T tube drainage.ConclusionEST+ENBD surgery is simple and minimally invasive,causes few complications and facilitates fast recovery,which can be used as the preferred treatment for AOSC.

Acute obstructive suppurative cholangitis;Common bile duct stones;Endoscopic sphincterotomy;Endoscopic naso-biliary drainage

R575.7

A

1674-4721（2013）08（b）-0062-02

2013-04-13 本文編輯：郭靜娟）