老年股骨粗隆間骨折110例臨床分析

劉湘林

湖南省益陽市安化縣人民醫院骨科，湖南安化 413500

老年股骨粗隆間骨折110例臨床分析

劉湘林

湖南省益陽市安化縣人民醫院骨科，湖南安化 413500

目的 探討老年股骨粗隆間骨折的手術方式及其臨床療效。 方法 將110例老年股骨粗隆間骨折患者隨機分為觀察組和對照組各55例，觀察組采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療，對照組采用動力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）治療。 結果 觀察組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及優良率均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論PFNA治療具有微創、手術時間短、出血量少、術后恢復快等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想的手術方式。

老年；股骨粗隆間骨折；內固定術

股骨粗隆間骨折，也稱轉子間骨折，指股骨頸基底到小粗隆下平面區域內的骨折，為關節囊外骨折，常見于65歲以上的老年人，女性多于男性[1]。老年人大多伴有程度不一的骨質疏松癥，骨的強度降低而脆性增加，一旦發生骨折，多為粉碎性骨折[2]。保守治療骨折愈合較慢，易引起骨不連和畸形愈合的發生，可因長期臥床而導致壓瘡、尿道感染、肺部感染、關節攣縮、深靜脈栓塞及繼發性骨質疏松等嚴重并發癥[3]。目前大多主張股骨粗隆間骨折的治療原則是骨折的堅強內固定及患者術后早期肢體活動。為探討其安全有效的手術方式，本研究對2007年1月～2012年12月在本院行內固定手術治療的110例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 110例，男 48例，女 62例，年齡 61～95歲，平均 76歲。 骨折分型（AO/OTA）[4]：A1型 60例，A2型 36例，A3型14例。將患者隨機分為觀察組和對照組各55例，兩組患者的性別、年齡、骨折分型等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均及時給予患肢脛骨結節牽引制動，牽引期間完善各項相應的術前檢查，積極治療內科合并癥，一般牽引3～7 d，病情穩定、患肢腫脹好轉后行手術治療。常規術前30 min靜脈應用抗生素預防感染，在骨科專用牽引床上完成手術，采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉。手術操作均在C型臂X線機透視監視下進行。術前患肢先在牽引下外展外旋，內收內旋閉合復位。

觀察組采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療，首先觸及股骨大轉子，在大轉子頂端4～5 cm處做一個3 cm手術切口，逐層切開，鈍性分離臀中肌，在透視下選擇大粗隆頂點中央為進針點，插入3.2 mm導針，此步驟為關鍵步驟；正確置入導針后，投照側位像，導針應位于髓腔中央且不應有彎曲，否則將影響螺旋刀片的正確置入，以17 mm空心鉆開孔后安裝好長度合適的PFNA主釘，沿導針插入髓腔，不需擴髓，調整瞄準器前傾角約15°，透視下置入螺紋導針，確定導針位置良好，正位片導針應位于股骨頭中下1/3，側位片導針應位于頭頸之間，用11 mm空心鉆打開外側皮質后沿套筒插入螺旋刀片，捶擊至限深處，順時針旋轉插入器，使螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態，再應用遠端瞄準器安裝遠端鎖定螺釘，最后擰入主釘尾帽，再次透視無誤后逐層關閉切口。

對照組取股骨近端外側切口，自大轉子頂點向下長8～15 cm，依次切開皮膚，皮下組織，闊筋膜，股外側肌，局限剝離。①動力髖螺釘（DHS）內固定術：在股骨大粗隆基底下約2 cm處，在C型臂X線機透視下采用135°定位器沿股骨頭頂點置入導針，導針與股骨頸應保持平行。測深、擴孔、攻絲后植入股骨頸拉力釘，選擇合適的滑槽套筒鋼板安裝并固定于股骨干上，再使用加壓螺釘給予加壓固定，在C型臂X線機透視骨折端復位良好、固定牢靠后，生理鹽水沖洗創口，放置一根負壓引流管后逐層關閉切口。②股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）內固定術：選擇長度合適的LCP緊貼于股骨外側并以克氏針臨時固定，在C臂機透視骨折端復位良好、克氏針位置準確后，于鋼板近端旋入兩枚鎖定螺釘，再用鎖定螺釘將鋼板遠端進行固定，根據骨折情況，在鋼板上下方也可采用皮質骨螺釘進行加強固定。被動活動患肢，再次C型臂X線機透視骨折端復位良好、固定牢靠后，生理鹽水沖洗創口，放置一根負壓引流管后逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥及骨折愈合時間，參考黃公怡等[5]的標準進行療效評定。優：骨折愈合良好，髖關節功能完全恢復，無畸形愈合，無疼痛現象；良：骨折愈合良好，髖關節功能基本恢復，有輕度畸形愈合和疼痛現象；差：骨折愈合差，髖關節功能受限明顯，有中度畸形愈合和疼痛現象，不能負重或行走。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 12.0軟件包進行處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項觀察指標的比較

觀察組的手術時間、術中出血量及骨折愈合時間等指標均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義 （P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組各項觀察指標的比較

2.2 兩組優良率的比較

觀察組優31例，良18例，差6例，優良率為89.09%；對照組優23例，良17例，差15例，優良率為72.73%；兩組優良率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折致傷原因多為摔傷，屬于一種低能量損傷性骨折，常見于合并有骨質疏松癥的老年患者[6]。股骨粗隆周圍的肌肉豐富，血供充足，采用牽引的保守治療也能夠使其愈合，但保守治療需要長期臥床，容易導致肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成及壓瘡等各種嚴重并發癥而威脅患者生命；此外，保守治療還存在骨折端移動，常引起畸形愈合和骨折端周圍疼痛及肌肉無力、關節僵硬等，嚴重影響患者的生活質量[7]。患者大多有高血壓、心功能不全、心律失常、高脂血癥、貧血、腎功能不全、糖尿病、慢性支氣管炎、腔隙性腦梗死等基礎疾病，長期臥床死亡率很高。因此，只要患者受傷前生活基本能自理，全身情況和手術條件允許，及時手術治療，早期恢復肢體活動和站立行走，可顯著提高患者的生存質量，降低死亡率[8]。近年由于手術技術的提高，內固定材料的不斷發展，減少了手術并發癥的發生。根據患者身體狀況、骨折類型及醫師經驗選擇正確的手術方法和內固定材料是手術成功的關鍵。

老年股骨粗隆骨折內固定技術可分為經典的側方釘板技術（以 DHS、LCP、DCS為代表）和髓內固定技術（以Gamma釘、PFN、PFNA為代表）兩種，各種內固定技術的優缺點和適應證已有諸多討論，目前還存在爭議。

DHS系統是將拉力螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端，同時在拉力螺釘的尾部套入一側方鋼板進行骨折遠端的固定，然后在鋼板與拉力螺釘的結合部植入加壓螺釘，具有即時靜力加壓和負重后動力加壓的作用，促使骨折愈合，其原理符合髖部生物力學要求，禁用于A3型骨折，尤其是逆粗隆骨折。其缺點是手術剝離范圍廣，創傷大，手術時間長，術中出血量多，術后容易發生股骨頭切割致髖內翻、股骨頭缺血壞死、內固定拆除后再骨折等[9]。對于嚴重骨質疏松、內后側骨皮質粉碎不連續的股骨粗隆骨折，慎用DHS系統。LCP近端呈匙狀，符合股骨近端的解剖特點，手術過程中無需進行鋼板塑形。品字形的螺釘分布具有較強的對抗剪切力作用和抗股骨頸旋轉作用，抗彎、抗切割能力強，固定牢靠，其設計遵循生物學內固定理念，接骨板和骨干表面僅依靠點狀接觸進行固定，無需與骨骼進行緊密接觸，從而避免對骨膜的壓迫性損傷，最大限度地保護了骨膜的完整性，減少了對骨折端的血運破壞，有利于骨折愈合[10]。鎖定鋼板固定股骨粗隆間骨折后形成一體化的“骨-內固定系統”，在疏松的骨質內具有相當好的把持力，螺釘松動和切割、退釘的發生率較低。因手術須顯露股骨大轉子，手術切口較長，且術中多枚股骨頸螺釘植入，所以對骨折復位和鋼板安放位置與方向要求很高，手術難度大，手術時間較長，術中出血較多。

以Gamma釘、PFN、PFNA為代表的髓內固定系統顯著降低了內固定-骨結構承重力臂，其生物力學穩定性好于髓外內固定系統，且手術可通過閉合復位微創小切口完成，手術時間短，失血少，可明顯減少術中風險，具有重要的臨床意義。PFNA屬于一種新型股骨近端內固定系統，是新改進的PFN系統，一方面繼承了原PFN的優點，生物力學特點相同；另一方面在具體設計上有所創新，令固定更有效、操作更簡單。PFNA適應證廣，適用于各種類型的股骨轉子間骨折和高位轉子下骨折，但不能用于股骨頭、頸的骨折。相對于PFN，PFNA用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質，對骨質起填壓作用；刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑為4.5～9 mm，確保最大程度的骨質填壓及理想的錨合力，打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程，骨質疏松嚴重的患者也如此。①PFNA防螺旋刀片：一個部件就完成了抗旋轉及成角的穩定性，減少了髖內翻的發生。末端寬大的刀面盡可能多地壓縮周圍骨質，尤其是在骨質疏松的情況下，具有更好的抓持力，對骨質疏松患者能夠較牢固固定，不易發生松動。PFNA防螺旋刀片和骨質貼合緊密，增強了穩定性，防止了旋轉和內翻畸形，減少了術后髖關節功能障礙的發生。生物力學試驗證明，螺旋刀片可顯著提高抗切出能力，避免穿破股骨頭。所有手術步驟僅需從外側切口植入螺旋刀片，手術創傷小、出血少、時間短，減少對患者身體的干擾。本組均順利完成手術，身體狀況較差的患者也可以耐受[11]。②PFNA髓內釘主釘設計與股骨髓腔的最佳匹配。PFNA瞄準器便于對標準型和小型髓內釘進行靜態和動態鎖定，穩定固定，術后可早期活動，避免長時間臥床引起的并發癥[12]。③PFNA主釘有6°外偏角，便于從股骨大粗隆頂點植入。主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少出現斷釘及釘尾處再骨折的發生率。隨著PFNA技術的推廣，其具有微創、固定牢靠、患者能早期活動等特點[13]，將是治療老年人股骨粗隆間骨折的良好方法。PFNA治療股骨粗隆間骨折術中存在隱性失血、外側壁骨折等問題仍須進一步探討和不斷論證[14]。

本研究中，觀察組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及優良率等觀察指標均優于對照組。結果顯示，PFNA具有微創、手術時間短、出血量少、術后恢復快等優點，是治療老年股骨粗隆間骨折的一種理想的手術方式。老年股骨粗隆間骨折是一種復雜的創傷，此次研究未將各種手術方式相互直接進行比較，許多細節問題有待深入研究。

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Clinical analysis of 110 cases with elderly femoral intertrochanteric fracture

LIU Xiang-lin

Department of Orthopedics,Anhua People′s Hospital of Yiyang City in Hunan Province,Anhua 413500,China

ObjectiveTo investigate the operational methods for elderly femoral intertrochanteric fracture and their clinical efficacy.Methods110 patients with elderly femoral intertrochanteric fracture were randomly divided into the observation group and the control group,with 55 patients in each group.The observation group

proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)treatment and the control group received dynamic hip screw(DHS)and proximal femoral locking compression plate(LCP)treatment.ResultsThe observation group was superior to the control group in the operative time,intraoperative blood loss,fracture healing time and excellent and good rate,with significant difference between the two groups(P＜0.05).ConclusionPFNA has advantages,such as minimal invasion,short operative time,little blood loss and fast postoperative recovery,which is an ideal surgical treatment for femoral intertrochanteric fracture.

Elderly;Femoral intertrochanteric fracture;Internal fixation

R683.42

A

1674-4721（2013）08（b）-0058-03

2013-04-16 本文編輯：郭靜娟）