兩種不同體位對頸叢阻滯甲狀腺手術患者血壓、心率的影響

李永樂 安海水 鄧 默 武廣義

河北大學附屬醫院麻醉科，河北保定 071000

垂頭仰臥位是甲狀腺手術常用體位，多采用傳統垂頭仰臥位完成手術，該體位保持頸部過伸位，便于手術操作，但患者的舒適度差，術中對血流動力學影響較大，甚至出現垂頭仰臥位綜合征[1]；為了減輕傳統垂頭仰臥位引起的術中及術后并發癥，本院采取搖手術床法擺放垂頭仰臥位，并與傳統垂頭仰臥位下術中血壓、心率變化相比較，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2011年8月～2012年8月擇期行甲狀腺手術患者入選此項研究，共84例，其中，男32例，女52例，年齡32～51歲。其中，雙側甲狀腺次全切除術36例，單側甲狀腺次全切除術20例，雙側甲狀腺大部切除術28例。隨機分為兩組，每組42例。對照組采用傳統垂頭仰臥位，觀察組采用搖手術床擺垂頭仰臥位體位[2]。入選標準：ASAⅠ或Ⅱ級，無高血壓、冠心病、頸椎病等，均采用頸叢神經阻滯麻醉，保持體位時間在2 h內。麻醉操作、體位擺放均按統一標準執行。兩組患者性別、年齡、體重等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入室前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.2 g，入室后監測NIBP、ECG、HR、SpO2和RR。由同一麻醉醫師進行麻醉操作，行一針法雙側頸淺叢和單側頸深叢神經阻滯，局麻藥用1%利多卡因和0.293%甲磺酸羅哌卡因混合液30 mL，麻醉操作完成后靜脈注射舒芬太尼5 μg。分別于阻滯5、10 min后測試麻醉平面，阻滯完善麻醉效果滿意者開始按照統一標準擺放手術體位并持續面罩吸氧。

1.2.1 傳統垂頭仰臥位擺放方法及步驟 去枕仰臥位，雙肩下平肩峰墊一肩墊，抬高肩部20°頭后仰，頸下墊圓柱形壓力緩解凝膠保護墊防止頸部懸空，頭部置凝膠頭圈固定頭部。

1.2.2 搖手術床法垂頭仰臥位擺放方法及步驟 去枕仰臥

位，將患者背部放置手術床頭板與背板折口處，搖高背板傾斜度為30°，調整手術床整體呈頭低腳高傾斜度為20°，防止患者下滑，頸部墊一圓柱形壓力緩解保護凝膠墊，降低頭板下調20°，使頸部保持過伸位，頭枕部墊凝膠頭圈。1.2.3血流動力學變化的處理 頸叢阻滯后對血流動力學改變顯著的患者：收縮壓（SBP）增加20%及以上且SBP≥140 mm Hg，HR增快20%及以上且HR≥100/min，靜脈緩慢注射地爾硫卓0.1 mg/kg降低血壓。

表1 兩組患者不同時點 SBP、DBP、HR 的變化（±s，n=42）

表1 兩組患者不同時點 SBP、DBP、HR 的變化（±s，n=42）

注：與對照組比較，*P＜0.05

觀察指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（/min）對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組115.32±12.87 118.15±11.56 80.21±10.32 79.13±9.65 83.20±7.38 82.12±8.64 122.68±17.65 120.56±16.34 82.26±11.52 81.06±13.24 84.11±12.20 82.33±10.56 138.26±13.13 135.14±10.34 84.37±16.15 82.19±14.11 86.06±16.21 84.26±14.25 141.35±16.48 136.23±11.20*87.65±17.00 83.34±13.10*88.53±18.24 85.32±16.12*144.36±14.30 138.44±16.23*89.18±14.41 84.05±16.16*90.65±17.01 86.10±16.18*146.31±12.00 140.37±13.12*93.30±16.80 86.23±14.32*92.37±16.56 86.54±17.22*

1.3 觀察指標

記錄兩組患者擺放體位前平臥位時（T1）、擺放體位后5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）、90 min（T6）各時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）。 手術結束后記錄兩組患者術中鹽酸地爾硫卓的應用總量。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 11.5統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用重復測量資料的方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組和觀察組在T1～T3時SBP、DBP和HR對比差異無統計學意義 （P＞0.05）；觀察組在T4～T6時的 SBP、DBP、HR明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1；觀察組患者術中所應用鹽酸地爾硫卓總量為（31.41±10.09） mg，與對照組（46.36±11.15） mg比較明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

頸叢阻滯麻醉下行甲狀腺手術，多種因素可以引起患者血壓升高，心率增快，（1）精神因素：患者緊張，可導致體內兒茶酚胺分泌增加，出現心率增快、血壓升高。（2）迷走神經阻滯：頸叢阻滯中迷走神經易被阻滯，引起交感神經相對興奮，而導致心律和血壓的升高[3-4]。（3）體位的影響，頭昏、頸部酸木、呼吸不暢（特別是牽拉氣管的時候）而引起來一系列體內代償反應[5]。術中血流動力學的改變增加了患者出現心血管不良事件的風險和麻醉管理難度。目前，如何消除體位對患者術中及術后的不良影響越來越受到重視[6]。

甲狀腺手術所采用的垂頭仰臥位，因頭頸部過度后仰，椎間孔周圍韌帶變形內突而壓迫頸神經根。頸脊神經在椎間孔處接受從附近交感神經節發出的節后纖維，形成含有感覺、運動和交感神經纖維的混合神經，而頸交感神經纖維與支配心臟的心叢互連，因而壓迫頸脊神經根可引起心率加快、血壓升高[1]。劉巖等[7]研究發現，甲狀腺手術頸部過伸體位雙側椎動脈血流速度、血流量均低于平臥位，說明椎動脈也不同程度受壓，影響中樞神經血液供應，進而引起一系列全身性代償反應，在術中突出表現為血壓增高、心率加快。

本研究中，兩組患者術前及術中用藥均由同一麻醉醫師按統一標準執行。兩組患者均已除外高血壓、冠心病、頸椎病等對觀察指標具有影響的因素，因此具有可比性。兩組分別應用傳統垂頭仰臥位和搖手術床法擺放垂頭仰臥位，都能使頭部保持過伸位，術野顯露滿意。在前10 min T1～T3，由于體位擺放時間較短，患者對體位的變化尚能耐受，兩組患者SBP、DBP和HR變化相比較差異無統計學意義。體位擺放后30～90 min（T4～T6），兩組患者的SBP、DBP和HR均有不同程度的升高，但觀察組升高程度低于對照組，差異有統計學意義。出現這一變化，是因為隨著垂頭后仰體位時間的延長，體位對患者的影響逐漸顯現。傳統垂頭仰臥位下，由于患者胸骨向上彎曲，腰背部懸空，缺乏支撐，胸廓活動受限，舒適度差，容易出現呼吸困難、疲勞，并且頭部過伸引起頸脊神經根受壓和椎動脈扭曲、受壓，嚴重影響腦組織血液循環，引起血流動力學反射性調節，術中血壓、心率的升高更加明顯[3，8]。采用搖手術床法擺放的垂頭仰臥位，患者背部不懸空，頸后墊圓柱形壓力緩解保護凝膠墊，可減輕頸部肌肉疲勞、減輕頸脊神經根及頸動脈受壓[2]，緩解體位對循環系統的影響，從而術中降壓藥鹽酸地爾硫卓的用量也明顯減少。

綜上所述，采用搖手術床法擺放甲狀腺手術要求的垂頭仰臥位，能明顯緩解因體位不適而引起的術中血壓增高、心率增快等心血管反應，且簡便易行，值得推廣。

[1]潘貽飛，施成飛.甲狀腺手術體位綜合征及預防[J].醫師進修雜志，2002，25（10）：38-39.

[2]崔樹枝.甲狀腺手術體位的改進[J].承德醫學院學報，2011，28（1）：66.

[3]彭躍起.頸叢神經阻滯中的血壓增高原因分析（附367例報告）[J].中國實用醫藥，2007，2（29）：35.

[4]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，1994：477.

[5]劉 風，許勇，王泓波，等.頸叢神經阻滯后患者血漿內皮素、降鈣素相關肽濃度的變化[J].中華麻醉學雜志，2003，23（3）：218-219.

[6]Tominaga K，Nakahara O.The twenty-degree re-verse-trendelenburg position decreases the incidence and seve-rity of postoperative nausea and vomiting after thyroid surgery[J].Anesthesia and Analgesia，2006，103（5）：1260-1263.

[7]劉巖，周巖冰，趙誠.椎動脈血流動力學指標變化對甲狀腺術后惡心嘔吐綜合征的影響[J].青島大學醫學院學報，2009，45（5）：444-446.

[8]林衛紅，陳麗莉，周慧芬.對甲狀腺手術改進體位的觀察與護理[J].中華護理雜志，2003，38（3）：216-217.