微創手術與傳統開顱術治療基底節區腦出血臨床療效對比

薛元峰 嚴建松 張源源 丁俊紅

江蘇省溧水縣人民醫院神經外科，江蘇溧水 211200

腦出血是一種嚴重危害人們健康的神經系統疾病，特別是隨著社會老齡化程度的加劇，發病率近年來呈現出上升趨勢。腦出血發病率、病死率、殘廢率和再發率均高，嚴重威脅到中老年人群的生命健康，如果不積極的治療，將嚴重的影響患者的生活質量，增加患者的經濟負擔[1]。目前腦出血的主要治療方法仍以手術治療為主，而微創手術以其創傷小、恢復快、術后病率低等優點，迅速被廣泛應用于神經外科的治療。隨著微創設備的日異改進及臨床經驗的不斷積累，將微創手術應用于腦出血患者取得了顯著的療效[2-3]。2006年5月～2012年12月本院采用微創手術治療基底節區腦出血患者35例，取得較好的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2006年5月～2012年6月在本院進行手術治療的腦出血患者70例作為研究對象，其中，男39例，女 31 例，年齡 30～76 歲，平均（62.5±4.6）歲，所有患者均符合1995年第4屆全國腦血管病學學術會議制訂的腦出血診斷標準，均確診為高血壓腦出血患者，出血部位為基底節區，出血量為30～50 mL，中線偏移約0.5 cm左右。所有病例選擇有嚴格標準，術前患者意識模糊，或者淺昏迷，雙重瞳孔等大等圓，有光反應，或者稍有不等大，不選取出血量太多，深度昏迷，雙側瞳孔散大固定者。術前詳細和家屬溝通，根據家屬的意愿選擇分為微創手術組和開顱手術組，其中，微創組35例，開顱組35例。兩組在患者年齡、性別和病情等臨床資料間的差異均無統計學意義 （P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術前均給予常規藥物治療，包括脫水降顱壓、營養神經、止血等治療及對癥處理。微創組：（1）在頭顱CT引導下，以血腫最大層面的中心點作為靶點；（2）使用YL-I型顱內血腫穿刺針；（3）應用針形血腫粉碎器及生化酶技術 （尿激酶，每次使用20 000～30 000 U保留于血腫腔，夾管2～4 h后開放引流管）；（4）血腫破入腦室系統引起腦室擴張的行側腦室前角穿刺外引流。開顱手術方法：額顳部骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，術后3～6個月，需要行手術修補缺損顱骨。術后所有患者進行預防感染和營養支持治療。

1.3 效果評價

分別從患者術后意識、恢復狀況和近期療效3個方面對效果進行評價。其中術后意識分為清醒、嗜睡、淺度昏迷、中度昏迷和深度昏迷等5個等級。日常生活能力判定采用ADL評分，按照功能障礙的嚴重程度分為Ⅰ～Ⅴ級。若患者完全恢復日常生活能力，生活能夠完全自理定為Ⅰ級；社會和日常生活能力部分恢復，生活能夠自理定為Ⅱ級；生活部分需要幫助，拄拐仗能夠行走則定為Ⅲ級；若患者臥床，但能夠保持意識定為Ⅳ級；植物生存狀態定為Ⅴ級。

1.4 統計學分析

應用SPSS 16.0對數據進行統計學處理，定性資料采用率或百分比表示；兩組間有效率的比較采用卡方檢驗。兩組意識狀況和ADL分級的比較采用秩和檢驗；P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后意識狀況的比較

具體見表1。由表1可知，術后3 d微創組清醒、嗜睡、淺度昏迷、中度昏迷和深度昏迷的例數分別為20、5、8、2、0例；而對照組分別為 10、5、16、4、0 例。 秩和檢驗顯示，兩組間的差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者術后3 d意識的比較（n）

2.2 術后恢復狀況

術后進行了3個月的隨訪，其中微創組植物狀態（ADL5）和死亡共4例，對照組為11例，兩組間的差異具有統計學意義（P<0.05）。除去微創組植物狀態（ADL5）和死亡病例，兩組在ADL評分間的差異無統計學意義 （P<0.05）。具體見表2。

表2 兩組治療后6個月ADL評分的比較（n）

2.3 兩組近期療效的比較

治療1個月后，微創組的總有效率為80.00%（28/35），遠高于對照組的 54.29%（19/35），卡方檢驗顯示，兩組間的差異具有統計學意義（P<0.05）。即微創組具有更好的近期療效。

3 討論

腦出血是臨床常見的急癥之一，具有發病急，病情發展迅速等臨床特點，腦出血后形成的繼發性腦水腫和腦內血腫可形成局限性顱內高壓，甚至形成腦疝，若不及時救治，將可導致嚴重的后遺癥或危及患者生命，給患者造成極大的精神創傷[4]。因此盡早減輕顱內血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓，預防腦疝發生，是降低病死率的關鍵。目前手術是治療腦出血的最常用的方法。按照手術方式的不同可以分為傳統的開顱術和微創手術。傳統的手術采用大骨瓣開顱血腫清除加去骨瓣減壓術，以緩解顱內高壓，避免腦疝的發生，雖然治療效果比較確定，然而具有出血多、創傷大、并發癥多等缺點，特別是對于老年人群，隨著機體各器官的衰老和功能的退化，開顱手術常常暴露腦組織較大，給機體帶來巨大的創傷，嚴重影響到患者的生活質量[5]。近年來，隨著微創技術的日益成熟，微創手術在腦出血手術中的應用越來越多，適用范圍也不斷擴大。甚至有學者提出，應將微創手術作為首選方法[6]。微創術在清除血腫時對腦組織的破壞少，同時對周邊腦組織的損傷極小，能相對保持機體環境的穩定，術后腦水腫及腦損傷反應輕，對全身其他系統臟器影響不明顯，手術創傷小，恢復快，技術要求低，費用低，患者容易接受，住院時間短，預后佳，無需第二次手術修補缺損顱骨，特別適用在基層醫院開展。因而，微創術已成為神經外科發展的一個重要方向。相關研究顯示，微創手術治療腦出血具有降低顱內壓，減輕凝血酶和血紅蛋白等分解產物引起的腦水腫的可能性，能夠有效防止顱內壓增高和腦疝的發生，能夠顯著降低患者病死率，改善患者術后的昏迷程度。

本研究將同期開展的傳統開顱手術與微創術進行了對比分析，結果發現，術后意識更好，微創組植物狀態和死亡的發生率更低，治療的有效率也顯著高于對照組，兩組在以上3方面的差異均具有統計學意義。研究結果與相關文獻一致[7-8]。然而，我們也必須看到，微創手術并不是萬能的，具有一定的適用范圍，對于出血量較大，特別是已經發生腦疝的患者具有很大局限性，在臨床實踐中要綜合考慮各種因素，制定出適用于患者的最適宜方案。一般認為，若血腫量<20 mL，則更適宜內科治療；若血腫量為30～50 mL，宜采用微創穿刺血腫引流術；若血腫量較大（>50 mL），已經形成腦疝者，則實施去骨瓣減壓+血腫清除術的效果更好。

總之，相對于開顱手術，微創手術治療腦出血患者術后意識更好，植物狀態和死亡的發生率更低，有效率更高，值得臨床推廣應用。

[1]毛群，勾俊龍，劉宗惠.立體定向技術與腦內出血的治療及機理研究[J].國外醫學：神經病學神經外科學分冊，2010，30（6）：557.

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[3]王玖飛，李明，趙剛.微創顱內血腫清除術對老年高血壓腦出血患者近期療效的影響[J].中國基層醫藥，2011，18（20）：2751-2753.

[4]周欣暉.微創手術與傳統手術治療腦出血的療效對照分析[J].醫學信息，2012，25（3）：571-572.

[5]李建華.基層醫院高血壓腦出血微創手術治療體會[J].中華神經醫學雜志，2006，5（7）：733-734.

[6]鄭虎林，曹亞梅，霍龍偉.腦出血微創手術治療[J].河北醫藥，2011，33（21）：3301.

[7]潘劍威，詹仁雅，童鷹.基底節腦出血微創手術和傳統開顱術的療效比較及影響因素分析[J].中國危重病急救醫學，2006，18（5）：282-284.

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