如何判斷CT掃描的合理性

馬琳·麥肯納

一項新的聯邦法規，激怒了美國急診醫療行業，并引起行業媒體的關注。這項新的規定是，將通過對急診室的CT使用情況評分和公開排名的方式，強制性壓低CT使用率的增長。

此前，隸屬于美國衛生與公眾服務部的美國醫療保險及醫療補助中心（CMS）已經發布了一項被稱為OP-15的規定：根據醫保記賬標準來確定是否在急診室對非創傷性頭痛進行CT檢查。這項規定的目的是抑制CT過度使用，減少衛生保健的開銷，并降低病人暴露在過多電離輻射中以及隨之產生的不良后果的可能性。OP-15的規定同樣引起了美國急診醫師學會的反對。

反對者之一的布里格姆女子醫院主任、醫學博士耶利米·D·舒爾稱，他發現了OP-15的不可靠，而且可能對急診行業產生誤導作用。

2010年，美國急救醫師學會的研究論壇上，醫學博士阿里·S·羅杰提供了一個來自全國醫院門診醫療調查的數據分析，那一年美國11700萬急診患者中有6.7%（也就是780萬患者）進行了腦部CT檢查。

最終，OP-15被12票比8票遭到否決，但CMS沒有表明將取消OP-15，只是推遲公布規劃實施的細則，表示將盡可能的細化這一方案。然后，CMS在2011年對門診增加了措施，新建了一套預支付系統，打算公布急診室的CT使用情況評分和排名，強制性壓低CT使用率的增長。

其實，急診醫師關心的是，新規則對醫保記賬標準的依賴，將不恰當地縮小CT的使用規模，而以前出于臨床原因而有理由使用的CT，如今可能被棄之不用。

“有太多患者有做CT檢查的合理原因。而這些人的數據都未被收錄到記賬信息里。”美國急救醫師學會主席，醫學博士桑德拉·施耐德說。她指出，如果病人不抱怨頭痛，按新的規定，對病患影響很大的慢性疾病很少可以再行使用CT了。

華盛頓大學的醫學博士、公共衛生學碩士理查德·格列佛對自己去年開出的50張CT單進行了分析，如果用CMS的新規則來判定他開出的這50張CT單子，他表示：“很大一部分會被排除在外。”

更加復雜的是，目前鮮有證據說明在最有需要的人群——老年患者當中是否應當使用CT。這個人群罹患顱內問題的比例最大，卻往往被排除在大多數有關頭痛和腦部CT的研究之外。“很少有證據證明如果患者不用做CT是更安全和合理的。”舒爾博士說。

新規則之下，非創傷性頭痛在排除了一長串規定后可以進行CT檢查，但這里并沒有提及凝血劑問題。如果出血是由藥物引起的，藥物又是新的老年患者頭痛的首要原因。還有，新的規則允許已經或將接受腰椎穿刺的患者使用CT，但誰會拒絕沒有解決患者問題的腰椎穿刺呢。

舒爾博士在他的文章里提供了一些被CMS判定為不適宜做CT的臨床案例。包括84歲的婦女滑倒并擊中頭部；27歲的一位女士突然頭痛進行了一次無用的CT檢查，隨后拒絕了腰椎突刺；48歲的男子進行CT檢查，以便對以前的硬腦膜下血腫和積膿癥做復查。

上述有關真實病例的描述，明顯反映出一個問題，即CMS的規則、不良的執業排名，以及隨之帶來的醫療保險償還的減少，可能導致急救醫師在需要使用CT時會棄之不用。

“只有這個測試能告訴人們誰有嚴重的偏頭痛，誰有硬腦膜下血腫。”施耐德博士說。

在美國急診醫師學會一年一度的年鑒上，多家醫院提及了CT掃描的諸多問題，舒爾博士和來自全國21個急診中心的合作者總結了2009 年的數據樣本，其中748 名患者因為CMS的判定被認為接受了不適當的腦部CT，他們堅持認為，其中的623名患者接受掃描是適當的。但是如果醫保記賬標準無效，醫療保險部門將很難說服供應商改變做法，因為沒有很好的依據。

急診醫師困惑的是，不知道如何游說CMS改善規則，目前來說，提供計費和臨床數據以讓CMS對如何正確使用CT有個全景式的認識看似行不通了。一線的臨床醫生希望的是能建立一個由醫生、醫院和病人能夠共同承擔判斷的、保證每個CT檢查都適當的系統，而不是根據醫療保險索賠計算出來的數據來決定下一個CT掃描的合理性。

一個考慮不周的措施一旦被批準，其消極的影響需要數年來扭轉。同時，急診醫師將被迫創建變通方法，比如修改病例等手段，以取得合法的保證，使病患能接受CT掃描，但這會是一個極壞的變通。