多點執業：醫生抑或病人的選擇

在北京協和醫院工作的很多年里，我每天看到老百姓為了看病排長隊，而醫生給病人的服務時間卻非常有限。造成這種現象的原因有很多，其中之一就是我國醫師培訓體系存在的弊端。由于缺乏統一的培養標準，中國的醫學生從醫學院畢業后，其工作醫院的水平就決定了醫生的業務水平，因而不同地區的醫生水平差異巨大。而發達國家的情況并非如此。比如在美國，無論是在紐約，還是在田納西州的一個小城市，醫生的水平差別都不大。而中國醫生水平差異造成的結果就是，患者為了得到更好的醫療服務，情愿不遠萬里去大城市、大醫院看病，這就成為看病難的一個重要原因。

大醫院的醫療質量固然好，但是大醫院內部的問題并不為人所知。比如，大醫院往往是教學醫院，但它們并沒有真正發揮好教學功能。以我自己為例，作為一個手術科室的醫生，我在協和醫院熬了10年，才獲得主刀手術的機會。而在美國，從做住院醫師開始，就接受非常正規的培訓，第一年主刀做什么手術、第二年做什么，都有規定，到了4年住院醫師畢業時，婦產科醫生基本上可以完成腹腔鏡子宮切除這樣的基本手術。

而在國內的大醫院，就醫體系的設計是圍繞著專家轉的，老百姓看病找專家、做手術找專家。但是，專家畢竟就那么幾個人，病人都去搶優質資源，必然造成看病難。回過頭來再看國外，在醫保體系相對比較完善的歐洲、臺灣、香港，教學醫院的醫療費用比較低廉甚至免費，在這樣的醫院看病的時候，一般而言是無法選擇醫師的。這個系統的設計就是針對臨床結合教學的，在這些醫院里，主要的臨床工作是住院醫師來完成的，而醫院內faculty（負責教學的老師）則在其中真正起到帶教作用，他們有義務教會住院醫師完成臨床工作。

在很多國家的醫療體系里，faculty成員除了在教學醫院的工作之外，還有自己的診所或在其他醫院兼職。我在英國見到全球知名的婦產科專家Linda Cardozo教授，她每周為教學醫院服務40個小時，除此之外每周二去自己的私立診所出診，有手術的時候也是在那一天安排在別的醫院進行。與公立醫院有所區別，醫生在私立診所或醫院內更多接診的是有商業醫療保險的患者，醫生在這里通過市場化手段來獲得額外的收入。這種體系在國外已經非常成熟。

由于醫生在公立醫院之外獲得了較優厚的收入，他們在公立醫院的工作就可以圍繞臨床和教學來開展，并且把自己的角色更多定位在教學上。在國外的大醫院里，不少醫生和醫院簽訂不是全職的工作合同，只是每周為醫院工作一到兩天，甚至有些醫生主要在自己診所內工作，而在教學醫院每周半天到一天的工作是沒有收入的，只是為了獲得教學的頭銜，也有助于建立自己的口碑。所以，從教學的意義上來說，這種多點執業可能讓專家們轉變觀念，也讓住院醫師真正有成長的機會，教學醫院可以為醫療市場輸送更多合格的醫生，這將最終緩解就醫難的問題。在此情況下，教學醫院的考核方式也從一味考核醫生的工作量，逐漸過渡到考核醫生的臨床、教學和科研情況。而私立醫院的運作則采用針對市場的模式。

在國內，廈門長庚醫院是我所熟悉的。這家私立醫院的醫生非常辛苦，但同時也有很體面的收入——大概是公立醫院同級別醫生收入的5倍左右。而長庚醫院的醫生一旦有收紅包好藥物回扣的行為，一律開除——這對于他們來說是紅線。這樣的高薪讓醫生珍惜他們的工作，主動拒絕紅包和回扣，并真心服務好病人。

如果我們的公立醫院也像廈門長庚醫院那樣給醫生高薪，可行不？可能不行，目前很多公立醫院的收入似乎不能支撐給予醫護人員高薪。而多點執業可以讓一些有名氣的專家通過市場化手段獲得合法收入，一旦醫生的收入合理時，手伸向紅包和回扣的情況自然會有所減少。醫生在多點執業的時候，必須設法建立自己的口碑，脫離了公立醫院的品牌，醫生如果服務差，將會喪失客戶，所以市場化必將改變醫生的服務質量。

多點執業可以讓私立醫院有可能獲得優質的醫療資源。有條件的病人不必去公立醫院忍受煎熬般的就醫過程，在私立醫院同樣可以享受到高水平的臨床服務。那么，也許有人會說，為什么專家們不直接到私立醫院去工作而情愿選擇多點執業呢？這其中則涉及更多醫政管理上問題。比如，目前在私立醫院里不能申請科研項目、不能看醫保病人，這些問題都需要成熟的制度來解決，否則，知名專家不會輕易脫離公立醫院的平臺，因為一旦“走出去”，他們在很多方面將面臨舉步維艱的境地。

龔曉明

（作者系醫學博士、副教授，北京協和醫院婦產科原醫師，現在在上海市第一婦嬰保健院工作）