生理學：攻克中風

邢鴻飛/編譯

人工心臟起搏器用于調節心率不齊，高達20%的栓塞性中風緣于心律不齊

●新藥品的研發及針對性更強的療法的應用可能減少房顫，并降低中風幾率。

讓人心動的邂逅總是在情歌與浪漫文學中。然而那樣悸動的感覺也會是房顫這一危險病癥的前期征兆。房顫，即心房顫動，是心律不齊最常見的類型。盡管癥狀可能不明顯，甚至有時無法察覺，但房顫是引發心臟病和中風的主要誘因。

房顫的發病率高，而且越來越高，究其原因一部分與年齡有關，何況人口也在趨于老齡化。在美國，40歲以上的人群中有1/4會經歷房顫，很多歐洲人狀況也如此。美國心臟病學會的數據顯示，2010年，美國有270萬人出現房顫，據他們估計到2050年這個數據會上升到1 200萬人。

好在醫生們正在進一步研究房顫的狀況并力圖找出更佳治療方法，無論手術還是新型藥物。他們也了解到，有患病的風險或者可能已經患病的人數會比之前預期的多。

心房是位于心腔上部的兩個房室。氧氣耗盡的血液進入右心房，再壓入位于下側的右心室，血液然后被輸入肺中重新獲取新鮮氧氣補給。含氧血液回到心臟，進入左心房，并通過左心室到達主動脈，以進行全身血液循環。整個系統由電信號有序地編排發送給心肌。在房顫的一種形式中，兩到三個心臟細胞每分鐘發出300到400電脈沖，這些脈沖到達臨近細胞，會通過心肌傳送不穩定的電信號波。心房跳動開始加劇并變得混亂，無法與心室的節奏同步。有些病例中，某種形式的紊亂，比如糖尿病、高血壓或者睡眠性呼吸暫停等都會損耗心肌，干擾電信號。無論何種病例，最終的結果是類似的：用圣地亞哥加州大學的心臟病學專家桑吉夫·那拉揚（Sanjiv Narayan）的話說，房顫是“人類心臟出現的一種非常無序、紊亂的活動。”

房顫可以是瞬間發生，或者永久性反復，可以持續數分鐘到數小時然后自行停止，或者定期地反復，還可能心跳的節奏總處于異常。有時候沒有什么影響，甚至不被察覺，但也會引起心悸、氣促和氣弱，甚至暫時失去意識。更糟糕的是，這種快速的不規則的心跳會引發心臟衰竭。房顫常常會導致心臟內形成血栓。這種血栓會移動到動脈，并阻塞流向大腦的血液供應，最終導致栓塞性中風。15%到20%的栓塞性中風是由房顫引起，根據美國心臟協會的數據，房顫導致中風的風險增加了5倍。

平衡心跳

為了控制病人的心跳，醫生們往往開一些抗心律不齊的藥物，或者有時候進行心臟手術，在出現不穩定電信號的心臟組織處做一些微創手術。從上世紀90年代中期開始，醫生們又開始使用心導管消融術。他們從病人的腹股溝處穿入一根細管導向心臟，傳輸能量（通常是用高頻波或超聲）消融心臟組織。定向能的區域基本上在肺靜脈附近，肺靜脈將血液從肺部傳入心臟，而且那里也是纖維性顫動的常發區域。兩種手術都會形成瘢痕組織，傳導能力不如原有的心肌，會孤立心臟其他部分的電觸發，并阻塞信號。

導管消融術的少量研究表明，它對于一定比例的房顫病人的治療還是有效的。但是其普遍性仍不明了。明尼蘇達州羅切斯特市梅約診所的心血管疾病專家道格拉斯·帕克（Douglas Packer）表示，目前為止，還沒有大型的多中心試驗來評估房顫病例，它本身作為潛在疾病，各方面很復雜。帕克希望能夠填補這一空白：他是CABANA（心房顫動導管消融與抗心律失常藥物治療）研究的首席調查員，CABANA是一項旨在比對導管消融術和藥物治療效果的研究，該研究歷時2到5年，涉及3 000名病人。

美國心臟病學院2010年度科學年會上提到的一項初步研究對60名患者進行了一年的跟蹤調查，其中經歷過消融術的患者中65%沒有再出現房顫癥狀，而使用抗心律不齊藥物治療的患者中這個數據只有41%。CABANA研究將對比消融術和藥物治療在降低房顫引起的死亡、癡呆病例中的差異，以及住院時間長短。帕克說，CABANA研究中最關鍵的是“看死亡率、中風率、醫療費用和生存質量，而不僅僅是只關注房顫的復發。”

降 噪

消融技術仍然有待提高。例如，那拉揚率先使用了這一技術更精確的版本。一項計算機程序法研究記錄心臟的電模式的心電圖，整理出受到干擾的來源，而不去考慮干擾來自肺靜脈。那拉揚發現了被稱作轉子的電波區能夠發出干擾。那拉揚用他的程序法在患者心臟中定位轉子，消融了心律不齊部位的組織。他說：“如果你發現了它們，你就可以非常快速地停止房顫。”他表示，在好幾個病例中，他已經能夠在房顫發生的一到三分鐘內將它停止。

那拉揚對比了兩組患者，其中一組先用了他的新技術，緊接著使用傳統的消融術，另一組則只使用了消融術。兩年后，第一組患者中有84%不再出現病癥，而第二組中只有50%沒有出現病癥。

盡管停止房顫可以挽救患者的生命，但這樣做是否能夠延長生命目前尚無定論。那拉揚表示：“以前的房顫療法很難降低中風風險，這是個悲劇，多少也是個謎。”

房顫與中風之間的聯系正引起越來越多的關注。北卡羅來納州杜克大學的心臟病學專家克里斯多夫·格蘭戈 （Christopher Granger）說：“在很多方面，房顫帶來的最大的公共健康問題是中風。房顫帶來的負擔在增加，人們認識到要防止中風，即使努力差距還很大。”

為了降低中風的風險，醫生們往往會使用血液稀釋劑華法林以防止血栓形成。但是華法林本身有嚴重的缺陷。它與維生素K相克，而維生素K可以產生血液因子促進凝血。西蘭花等綠色蔬菜中富含維生素K，食用會與華法林的藥效沖突。而且該藥物會引起腦部出血。因此，使用華法林的患者需要定期進行血液檢測，以確保血液中藥物的精確濃度。格蘭戈說：“此藥療效明顯，但也存在風險。病人們不喜歡，醫生們也不喜歡它。”結果，本來可以通過華法林受益的房顫病人中差不多有一半不服用此藥物。

新藥物在凝血連鎖的最后階段干擾凝血因子。過去兩年中，達比加群酯（dabigatran）和利伐沙班（rivaroxaban）這兩種藥物已被獲準在美國和歐洲用于房顫治療。2012年9月，第三種藥物阿哌沙班（apixaban）被推薦給歐洲的房顫患者，同時正期待被美國食品和藥品管理局批準使用。格蘭戈主持的一項研究發現阿哌沙班在防止中風和減少出血方面的效果優于華法林，他說：“我有信心美國食品和藥品管理局會批準阿哌沙班的。”還有一種抗凝血劑依度沙班（edoxaban）仍在臨床試驗第三階段。

杜克大學護理學教授凱瑟琳·伍德（Kathryn Wood）談到新藥物時說：“這些新藥物真是讓人振奮，它們的確給患者帶來了生機。但是否對所有人適用，我們目前仍不清楚。”

伍德是為美國心臟協會和美國卒中協會制定指導方針的專家組成員。指導方針中提到，達比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班都針對房顫患者。伍德表示，一些醫療保健方還在猶豫，因為沒有檢測說明服用以后，患者的血流中含有多少藥物；而且，如果患者受傷或需要進行手術的話，如何快速地扭轉藥物的抗血栓效果，目前還沒有進展。她建議，患者最好還是使用華法林保持傳統療法。

改善療效

采用更安全、更有效的藥物可以改善抗凝血治療的效果。哈密爾頓麥克馬斯頓大學心臟病學家杰夫·希利（Jeff Healey）認為，隨著房顫發病率的不斷提高，此舉可行。希利從患有高血壓的2 580名病人的起搏器中收集數據，這些病人并沒有診斷出患有房顫。他監測了其中261人的心臟顫動過程長達6分鐘之多。希利說：“要么就是病人沒有癥狀，不知道怎么表述，要么就是時間太短，做心電圖的時候房顫現象已經消失，檢測不到。”

此類臨床癥狀不明顯的房顫可能會引起差不多25%的栓塞性中風，其病發原因還不得而知。當然，希利也表示，在他研究中的病人已經戴了起搏器，因此他們了解心臟問題。他正著手擴大他的研究范圍，吸納一些有房顫風險但不戴起搏器的人。如果醫生能夠識別更多臨床癥狀不明顯的潛在房顫病人可能發生中風的風險，那么抗凝劑療法就可以幫助他們。

他說：“你沒必要預防過多的中風幾率，以顯得錢花得值得。待在家里和心愛的人在一起，與在醫院里接受昂貴的治療，有著天壤之別。”