210例剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇

楊瑞琳

210例剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇

楊瑞琳

目的 探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇及對母嬰的影響。方法 對210例剖宮產術后再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩結局及對母嬰的影響進行回顧性分析。將其中再次剖宮產(RCS)145例與同期隨機抽取首次剖宮產(PCS)145例進行臨床對照分析, 剖宮產術后陰道分娩(VBAC)65例與同期隨機抽取的非瘢痕子宮陰道分娩 (VBNC)65例進行臨床對照分析。結果 210例中, RCS145例,占69.05%；陰道試產81例, VBAC65例, 成功率80.25%。 VBAC組在產后出血量等指標上與VBNC組比較, 差異無統計學意義 (P＞0.05)；而與RCS組比較, 差異有統計學意義(P＜0.05)；RCS組產后出血量及產后出血發生率均較PCS組高, 差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 剖宮產術后再次妊娠符合試產條件者在嚴密監護下陰道試產是可行的。

剖宮產；再次妊娠；分娩方式

隨著醫學技術的進步, 剖宮產指征的放寬, 以及社會因素的影響, 我國各地剖宮產率上升的趨勢明顯, 術后再次妊娠分娩亦隨之增加。長期以來, 由于過度強調瘢痕子宮破裂的可能, 剖宮產術后再次妊娠已成為剖宮產的主要指征之一,無形中又增加了剖宮產率。因此, 剖宮產術后再次妊娠選擇何種分娩方式終止妊娠為最佳, 是我們產科醫生一直在爭議的重要課題。本文對廣東省中山火炬開發區醫院剖宮產術后再次妊娠分娩的210例孕產婦的臨床資料進行回顧性分析,以探討剖宮產術后再次妊娠分娩的最佳方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年10月至2012年7月收治剖宮產術后再次妊娠產婦210例, 再次剖宮產(RCS)145例(其中直接剖宮產129例), 陰道試產81例, 試產成功陰道分娩(VBAC)65例。產婦年齡21~43歲, 孕次2~6次, 產次1~3次。距上次剖宮產時間1年7個月至13年, 其中2年以下9例, 2~10年187例, 10年以上14例。上次剖宮產術式：古典式剖宮產者9例, 子宮下段橫切口者201例。有二次剖宮產史者10例。經陰道試產的81例孕婦, 無二次剖宮產史, 距上次剖宮產時間2年以上, 且上次剖宮產均為子宮下段橫切口,無術后傷口感染及晚期出血病史, B超提示子宮下段前壁切口愈合好, 厚度≥3.0 cm。

1.2 再次妊娠分娩方式的選擇 210例剖宮產術后再次妊娠孕婦入院后, 醫生將她們作為高危妊娠孕婦, 詳細詢問前次剖宮產史及這次妊娠史, 產科檢查確定是否骨盆狹窄、頭盆不稱, B超檢查了解子宮下段前壁切口愈合情況及厚度、估計胎兒體重、羊水、胎盤情況等, 然后與孕婦及家屬溝通, 商量選擇分娩方式。如有剖宮產指征, 或孕婦要求剖宮產, 直接剖宮產。如無試產禁忌證, 且孕婦同意試產, 予陰道試產。

1.3 方法 將210例剖宮產術后再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩結局及對母嬰的影響進行分析, 同時隨機抽取同期首次剖宮產(PCS)145例與再次剖宮產(RCS)在出血量、新生兒窒息情況及術后探查情況進行對照, 隨機抽取同期的非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC)65例與剖宮產術后陰道分娩(VBAC)在出血量及新生兒窒息情況進行對照比較。

1.4 統計學方法 計量資料采用t檢驗, 計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 分娩方式 210例剖宮產術后再次妊娠分娩中, RCS145例, 占69.05%；陰道試產81例, VBAC65例, 成功率80.25%。

2.2 剖宮產組 RCS145例(其中直接剖宮產129例, 陰道試產改剖宮產16例)。直接選擇再次剖宮產指征如表1。

表1 129例直接選擇再次剖宮產指征及構成比

2.3 陰道試產組 陰道試產81例, VBAC 65例, 成功率80.25%, 其中陰道助產8例。陰道試產失敗改剖宮產16例中, 5例為胎兒窘迫, 5例因忍受不了宮縮痛而放棄試產要求剖宮產, 3例為持續性枕后位, 2例為繼發性宮縮乏力, 1例為出現先兆子宮破裂。

2.4 先兆子宮破裂的發生 81例陰道試產中, 出現先兆子宮破裂1例改剖宮產術, 無子宮破裂發生, 術后預期出院。

2.5 出血量比較 VBAC組與VBNC組產時出血量分別為(263±109)ml和(245.7±99)ml, 兩者差異無統計學意義(P＞0.05)。RCS組與PCS組比較, 術中出血量分別為(476±322) ml和(310±242)ml, 差異有統計學意義(P＜0.05)。VBAC組與RCS組比較, 產時和術中出血量分別為(263±109)ml和(476±322)ml, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.6 新生兒窒息情況比較 VBAC組新生兒窒息1例, RCS組新生兒窒息6例, 兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。VBNC組新生兒窒息1例, VBAC組新生兒窒息1例, 兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。PCS組新生兒窒息3例, RCS組新生兒窒息6例, 兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.7 RCS組與PCS組術中探查情況 RCS組術中見無腹腔粘連者75例, 腹腔粘連者70例(占48.28%), 其中嚴重腹腔粘連者13例(8例為有二次剖宮產史), 并且因粘連嚴重致分離損傷膀胱2例, 因未能暴露子宮下段而行子宮體部剖宮產6例, 切口撕裂7例。子宮不完全破裂1例, 先兆子宮破裂3例, 瘢痕組織薄、質脆15例, 瘢痕愈合不良14例, 胎盤粘連于瘢痕處7例, 出血≥500 ml 17例。PCS組術中腹腔粘連1例, 胎盤粘連1例, 無臟器損傷, 出血≥500 ml 9例。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

“一次剖宮產, 次次剖宮產”這個傳統觀念一直影響著一些產婦及醫生的思維。因此, 在面臨剖宮產術后再次妊娠分娩方式抉擇時, 往往害怕子宮破裂而選擇再次剖宮產。

眾所周知, 剖宮產有一定的近遠期并發癥, 如手術創傷、出血、感染、粘連等, 弊多于利。有資料統計剖宮產較陰道分娩出血量多一倍, 更易發生產后出血［1］, 說明剖宮產本身就是產后出血的原因, 而再次剖宮產是導致產后出血更重要的原因［2］。本文資料研究顯示, 剖宮產史孕婦腹腔粘連、胎盤粘連發生率高, 并且多數腹腔粘連嚴重者為已有二次剖宮產史。RCS組術中出血量也較其他組明顯增多, 其發生術中出血多的主要原因與子宮存在的瘢痕有關, 如：子宮瘢痕組織彈性差引起切口撕裂、子宮破裂和子宮收縮乏力, 胎盤附著子宮瘢痕處導致胎盤粘連、植入等。腹腔粘連嚴重致術中分離粘連時損傷膀胱、滲血多的機會增加, 甚至因無法暴露子宮下段而改子宮體部剖宮產, 這些均為RCS術中出血多的原因。再次剖宮產術無疑增加產婦危險性及并發癥, 而陰道分娩則可以避免再次手術帶來的這個風險, 減輕對產婦造成更大的傷害和痛苦。陰道分娩兒與剖宮產兒比較, 其由于在分娩過程中隨著分娩機制逐漸娩出, 同時經陰道擠壓, 避免了大量肺液潴留所致的呼吸系統并發癥, 如濕肺、肺不張、新生兒呼吸窘迫綜合癥等。而VBAC組對母嬰產生的并發癥與VBNC組比較無明顯的差異。

雖然再次剖宮產有諸多的并發癥, 剖宮產術后再次妊娠是堅持剖宮產還是選擇陰道試產, 產科醫生仍然很糾結, 其糾結的焦點是瘢痕子宮是否能保證再次分娩過程中不發生子宮破裂［3］, 陰道試產是否安全、能否成功。據文獻報道, 我國剖宮產后VBAC的成功率為35%~92%之間［4］, 本文的研究分析中, VBAC成功率80.25%, 無一例子宮破裂發生。剖宮產術后再次妊娠只要具備VBAC適應證, 我們產科醫生都應給充分陰道試產的機會。VBAC適應證為：①無兩次或以上剖宮產史者；②前次剖宮產術式為子宮下段橫切口, 術中切口無撕裂及術后切口愈合良好, 無感染；③此次妊娠具有陰道分娩條件, 無相對頭盆不稱；④前次剖宮產指征不復存在, 又未發現新的剖宮產指征；⑤無嚴重的妊娠合并癥及并發癥, 無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥；⑥無再次子宮損傷史, 如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等；⑦本次妊娠距前次剖宮產2年以上；⑧產前B超觀察子宮下段瘢痕愈合好, 厚度≥3.0 cm［5］；⑨患者及家屬簽字愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊；⑩具有較好醫療監護設備以及隨時手術、輸血、搶救的條件。

患者選擇陰道試產后, 應采用陰道自然分娩方式, 盡量避免使用催產素催產, 以免使用不當, 發生先兆子宮破裂或子宮破裂, 引起不必要的醫療糾紛。是否采用無痛分娩, 存在很多爭議, 有認為其會掩蓋下腹疼痛及宮縮的癥狀, 致使延誤先兆子宮破裂或子宮破裂的診斷。筆者認為可以在患者及家屬簽署同意書及嚴密監護宮縮下采用無痛分娩。在陰道試產失敗的病例里, 不少是因為患者忍受不了分娩時的宮縮痛而中途放棄試產。硬膜外鎮痛是最有效的分娩鎮痛方法,不僅鎮痛效果理想, 萬一自然分娩失敗, 還可繼續用于剖宮產麻醉［6］。無痛分娩不僅減輕了患者的痛苦, 提高了陰道試產的成功率, 試產失敗也爭取了手術時間。

試產過程中, 要有高年資的助產士專人嚴密監護, 做好備皮、配血(備用)等急診手術的準備, 特別是臨產后, 密切觀察產程、胎心、宮縮、孕婦腹部形態、子宮下段有無壓痛及有無血尿等。如有胎頭下降受阻、子宮先兆破裂及胎兒宮內窘迫者, 必須立即急診剖宮產術；如試產順利, 也應適當縮短第二產程, 必要時可陰道助產, 避免產婦過度使用腹壓造成子宮破裂；陰道分娩后仔細檢查宮體、子宮下段及軟產道, 避免軟產道裂傷漏診, 發生產后出血要及時查找原因,及時對癥處理。

綜上所述, 剖宮產術后再次妊娠并非剖宮產的絕對指證,只要嚴格掌握其陰道試產的適應證和禁忌證, 并且嚴密觀察,多數是可以經陰道安全分娩的。在有試產條件的醫院及無試產禁忌證孕婦, VBAC不失為一種安全、有效、經濟的分娩方式［7］, 既可以減少母嬰并發癥的發生, 又可以減低剖宮產率, 進一步提高婦產科質量。

［1］ 耿正惠, 曹斌融.全國婦產科出血學術研討會會議紀要.中國實用婦科與產科雜志, 2001,17(9):569.

［2］ 隗洪進, 隗伏冰, 葉玲.再次剖宮產術中出血的臨床分析.中國實用婦科與產科雜志, 2003,19(7):413-414.

［3］ Xirasagar s, Lin hc, Liu tc.Do group practices have lower caesarean rates than solo practice obstetric clinics? evidence from taiwan.Health policy plan, 2006,21(4):319-325.

［4］ 林國翹.剖宮產后再次妊娠的產科處理.實用婦產科雜志, 2006,12(1):122.

［5］ 吳娟.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇.吉林醫學, 2012, 33(10):2062.

［6］ 樂杰 .婦產科學.第7版, 人民衛生出版社, 2009:76.

［7］ 柴珂, 楊玲竹.剖宮產術后再次妊娠84例分娩方式分析.中國實用婦科與產科雜志, 2009,25(2):139-141.

The choice of the ways of 210 cases of pregancy again after cesarean Section delivery.

YANG Rui-Lin.
Deparement of obstetrics and gynecology, Guangdong Provence Zhongshan Torch Development Zone Hospital, Zhongshan 528437, China

Objective To discuss the selection of delivery modes in re-pregnancy women after cesarean section and the impact on maternal and infant. Methods The delivery modes, delivery outcomes in pregnant women and the effect on maternal and infant were retro-spectively analyzed in 210 cases.There were 145 cases

cesarean section (RCS) again were compared with randomly selected 145 patients with cesarean section (PCS) for the first time ; and 65 cases uderwent vaginal delivery who had experienced cesarean section were compared with the same amount of non-scar uterus women with vaginal delivery (VBNC) Results Among 210 cases, 145 RCS cases, cesarean sec-tion rate was 69.05%.81 cases were vaginal trial-produce, 65 cases of which were successful, the success rate was 80.25%; Compared VBAC group with VBNC group in the postpartum blood loss, there was no sta-tistically significant difference (P>0.05); And VBAC group compared with RCS group, the difference was statistically significant (P<0.05); while the postpartum blood loss and incidence of postpartum hemorrhage in RCS group were obviously higher than PCS group, the difference be-tween two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusion Vaginal delivery is a feasible mode selection under the close guardianship for those women who underwent cesarean section while meet the tri-al-produce conditions and without contraindications.

Cesarean section; Re-pregnancy; Delivery mode

528437 廣東省中山火炬開發區醫院婦產科