以發熱和淋巴結腫大為首發癥狀的獲得性免疫缺陷綜合征一例誤診分析并相關文獻復習

余美霞，周詠明

1 病例簡介

患者，男，40歲，因間歇畏寒、發熱1個月，于2011－02－04收入武漢科技大學附屬天佑醫院內分泌科。患者1個月前無明顯誘因出現畏寒，午后發熱，體溫最高達39.2℃，以午后發熱為主，發熱時伴頭痛，退熱時頭痛消失，曾在私人診所就診，給予頭孢類 (藥名、劑量不詳)靜脈滴注，10 d后退熱。1周前又出現畏寒、發熱，體溫最高達39.4℃，以午后發熱為主，無流清涕，無咽痛，無咳嗽、咳痰，無盜汗，在私人診所靜脈滴注頭孢類藥物無明顯好轉，而來我院就診。患者既往體健，否認性冶游史。查體:體溫 (T)38.6℃，脈搏 (P)92次/min，呼吸 (R)20次/min，血壓 (BP)110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，發熱面容，查體合作，全身皮膚、黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率92次/min，律齊，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，腹部未捫及包塊，雙下肢無水腫。入院后查血常規示:血紅蛋白(Hb)123 g/L，白細胞計數 (WBC)5.1×109/L，中性粒細胞分數 (N)0.81，嗜酸粒細胞分數 (E)0.01，血小板計數(PLT)110×109/L，紅細胞沉降率46 mm/h，結核抗體陰性，結核菌素試驗 (PPD試驗)陰性，肥達氏反應陰性，風濕全套示:抗角蛋白抗體陰性，抗環瓜氨酸肽抗體陰性，抗RA33抗體陰性，類風濕因子陰性，抗鏈“O”試驗為292 U/L，血培養無異常，肝腎功能正常，胸部X線示:雙下肺感染。彩色超聲示:胰頭周邊可見腫大淋巴結。胸部和腹部CT示:(1)右肺門及縱隔淋巴結腫大。(2)右肺上葉前段小結節影性質待查。(3)右肺門團片陰影，考慮為慢性炎癥所致。(4)胰頭頸部局限性隆起并腹膜后淋巴結腫大。彩色超聲示:胰頭周邊淋巴結腫大。查纖維支氣管鏡未見異常。骨髓穿刺髓細胞檢查正常，骨髓培養未見異常菌生長。患者拒絕開腹活檢淋巴結。入院后給予頭孢地嗪1.0 g，2/d，靜脈滴注，左氧氟沙星0.6 g，1次/d，靜脈滴注，發熱無明顯減輕，持續5 d后患者發熱突然停止，繼續給予上述藥物靜脈滴注5 d后停止，發熱停止10 d后又出現發熱，體溫最高達40.2℃，呈無規律性發熱，再次給予患者頭孢地嗪、左氧氟沙星治療，效果不明顯。患者仍拒絕開腹活檢淋巴結。

后請武漢同濟醫院專家閱讀CT，發現縱隔和腹膜后淋巴結呈環狀強化，為淋巴結結核的CT表現 (見圖1)。故考慮為縱隔、腹膜后淋巴結結核可能性大，但須排除淋巴瘤的診斷。給予異胭肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺1 500 mg，乙胺丁醇750 mg，1次/d，當天下午患者體溫退至38.2℃，精神、頭痛、食欲等癥狀明顯好轉，第2天體溫正常，治療1周后復查肝功能正常，WBC為2.4×109/L，經用重組人集落刺激因子150 μg皮下注射后升至正常，于2011－03－07好轉出院。2011－04－10復查血常規、肝功能正常，胸部、腹部MRI提示胸部、腹部淋巴結較前明顯減小，繼續給予異胭肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺1 500 mg和乙胺丁醇750 mg，1次/d抗結核治療。2011－05－20復查血常規提示，WBC為2.6×109/L，給予重組人集落刺激因子150 μg皮下注射后升至正常，復查腹部MRI提示胸部、腹部淋巴結消失，將抗結核治療方案改為異胭肼300 mg，利福平450 mg，1次/d。2011－07－10自感全身不適，感輕度頭痛，又出現發熱，經測體溫正常，繼續抗結核治療。2011－10－10患者來醫院行全面復查并計劃停用抗結核藥，入院后感全身不適加重，頭痛，體溫達38.5℃，最高達39.6℃，復查胸部、腹部MRI提示胸部、腹部淋巴結又出現腫大，查血常規WBC為2.6×109/L，給予重組人集落刺激因子150 μg皮下注射后升至正常，并且右側胸壁第2肋間出現蠶豆大淋巴結，活檢淋巴結提示非特異性炎癥淋巴結，查骨髓細胞檢查未見異常，請感染科會診考慮停用抗結核藥過早，繼續給予異胭肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg和吡嗪酰胺1 500 mg，1次/d，并給予頭孢吡嗪1 g，2次/d，左氧氟沙星針0.6 g，1次/d，靜脈滴注，患者仍繼續發熱，頭痛加劇，食欲明顯減退，并在進食后或頭痛劇烈時出現惡心、嘔吐，吐胃內容物及黃水，再次全院會診，考慮可查人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)，經本院查HIV陽性，再次經湖北省疾病防治中心復查HIV陽性，診斷為獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)。于2011－11－01轉入湖北省AIDS防治中心治療，查腦脊液提示墨汁染色陽性，考慮頭痛為隱球菌腦膜炎引起，最后明確診斷為AIDS并發淋巴結核、隱球菌腦膜炎。給予氟康唑抗真菌治療頭痛好轉，并予以抗AIDS病毒治療，繼續抗結核治療，發熱退去，病情好轉。

圖1 縱隔和腹膜后CT成像Figure1 CT of mediastinum and retroperitoneal

2 討論

本例患者以間歇性發熱1個月入院，發熱以午后為主伴盜汗，發熱時感頭痛，縱隔和腹膜后淋巴結腫大入院。CT示:縱隔和腹膜后淋巴結呈環狀強化，考慮為淋巴結結核，入院后予以抗結核治療半年，發熱和淋巴結腫大好轉，其診斷縱隔和腹膜后淋巴結結核成立，抗結核治療的效果良好。本病患者在抗結核治療過程中，多次出現WBC、粒細胞減少，未引起足夠重視，只簡單考慮為抗結核藥物副作用所致WBC減少，應用粒細胞集落因子把WBC升起就處理完畢，未深入追查WBC減少的多種原因，特別是AIDS，患者出于家庭、道德原因，否認性冶游史，但在實際醫療工作中，對于不明原因青壯年發熱伴WBC減少患者，應高度考慮AIDS。該患者早期出現頭痛，退熱后頭痛消失，抗結核治療后頭痛減輕，追問病史在抗結核治療過程中仍有頭痛發作，這時已有隱球菌感染，但因起病隱蔽未引起重視。后因AIDS發作，機體免疫力極度低下，隱球菌腦膜炎感染加重，患者頭痛加劇，并出現惡心、嘔吐，但始終未出現頸項強直及病理征，可能與隱球菌感染未引起嚴重后果有關。隱球菌治療可用兩性霉素B或氟康唑治療，效果很好。AIDS患者由于HIV侵入免疫系統，導致免疫力極度低下，容易引起結核病、卡氏肺包子蟲病、真菌感染等疾病。

HIV感染人體后分為4期，即1期 (急性感染期，有發熱、出汗、咽痛、頭痛、關節肌肉酸痛、皮疹等)，2期 (無癥狀感染期)，3期 (淋巴結感染期)，4期 (AIDS期)［1］。本例患者屬于AIDS期，患者出現發熱、全身淋巴結腫大、頭痛、粒細胞減少和血小板減少等多種癥狀，并引起肺外結核，隱球菌腦膜炎，引起粒細胞減少和血小板減少。

AIDS患者由于機體免疫力極度衰竭，易于感染結核［2－4］。免疫抑制不僅促使隱潛靜止病灶重新活動和發病，改變了結核的通常特征給診斷帶來困難。臨床上常以嚴重毒血癥急性起病，伴有肺外結核，無反應性結核病多，病灶不易局限化而常出現肺門和縱隔淋巴結腫大，X線檢查示繼發性結核的多形態特征不明顯，在HIV感染和AIDS患者肺外結核的發生率可以高達70%，且侵犯骨髓、周圍淋巴結，尚有心包結核穿孔形成心包皮膚瘺管、直腸膿腫、多發性腦膿腫等，治療上應采取有效的聯合治療方案，且療程宜長。

隱球菌通常經呼吸道進入人體，肺是感染的首發部位，正常人吸入隱球菌后，引起肺內感染，很少出現癥狀，常有自愈傾向。若因過度勞累或有免疫缺失的慢性病患者吸入真菌后在肺內形成病灶，可經血行播散至全身，且多侵入中樞神經系統，在肺部有局限性或廣泛性肉芽腫形成，多數患者可有輕度咳嗽，咳少量黏液痰或血痰、胸痛、低熱、乏力及體質量減輕等，X線檢查時病變以雙側中下肺部多見，可呈孤立的球形灶或結節狀病灶，易誤診為肺癌。該患者X線片示:雙下肺感染。CT示:右肺上葉前段小結節影。可考慮為肺隱球菌感染［5－7］。

AIDS引起隱球菌感染的發病率為10%，主要引起隱球菌腦膜炎。隱球菌病主要侵犯中樞神經系統和肝臟，機體抗隱球菌作用以細胞免疫為主，近年來隱球菌感染發病率隨AIDS患者人數增多而上升，和細胞在清除隱球菌中發揮重要作用，尚可通過遲發性變態反應來阻止感染擴散，和細胞在AIDS患者被抑制是引起隱球菌腦膜炎的重要原因。2/3以上隱球菌感染患者存在神經系統感染，分為腦膜炎型、腦膜腦炎型、腦瘤型等，其中隱球菌腦膜炎型最常見，多數起病緩慢，頭痛為初發癥狀，開始為陣發性，后為持續性，并日益加重，出現惡心、嘔吐，體溫38～40℃，后期可有頸項強直，克氏征和布氏征陽性［8］。

本例患者由于未針對AIDS治療，患者HIV仍在增殖，免疫功能極度衰竭，機體抵抗力不斷下降，抗結核治療先取得較好效果，半年后患者又出現發熱、淋巴結重新腫大、頭痛，經加強抗結核、抗炎治療后無明顯好轉，才考慮AIDS，最終查HIV陽性確診為4期，考慮存在腦膜炎，行腰椎穿刺檢查診斷為隱球菌性腦膜炎，經抗真菌治療后治愈。此患者經過長達半年的診治，才最終明確診斷，其教訓是深刻的，廣大醫務工作者需要加深對AIDS的認識。

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