輸尿管移行細胞癌術后膀胱復發的危險因素分析

程 勇，彭 強，洪 梅，韓 平

輸尿管移行細胞癌是臨床上少見的尿路上皮惡性腫瘤，在泌尿系腫瘤中發病率較低，由于其臨床表現缺乏特異性，故早期診斷較為困難，易漏診誤診［1］。輸尿管移行細胞癌具有復雜的生物學特征，腫瘤可能同時或相繼發生于一個或多個部位［2］;不論采用何種根治手術方案進行治療，輸尿管移行細胞癌術后膀胱復發的可能性都是存在的。本研究通過回顧分析我院近年收治的60例行手術治療的輸尿管移行細胞癌患者的病歷資料，旨在探討輸尿管移行細胞癌術后膀胱復發的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月—2007年6月我院收治的行手術治療的輸尿管移行細胞癌患者60例，其中男37例，女23例;年齡46～73歲，平均63.2歲;臨床表現:血尿37例，腰痛22例，無癥狀1例;單純輸尿管移行細胞癌46例，輸尿管移行細胞癌合并膀胱癌9例，輸尿管移行細胞癌合并腎盂癌5例。

1.2 手術方式 患側輸尿管移行細胞癌根治術46例，膀胱腫瘤電切術、輸尿管移行細胞癌根治術9例，輸尿管腫瘤切除、膀胱肌瓣輸尿管吻合膀胱再植術5例。

1.3 隨訪 術后2年內每3個月隨訪1次，之后2年每半年隨訪1次，第5年開始每年隨訪1次;隨訪內容包括尿脫落細胞學檢查、膀胱鏡檢、泌尿系統影像學檢查 (超聲、CT、MRI)，必要時行胸部影像學檢查。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗;危險因素的分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復發率 隨訪5年發現，60例患者術后膀胱復發19例，復發率為31.7%。根據術后隨訪結果將患者分為未復發組41例，復發組19例。

2.2 單因素分析 兩組患者的淋巴轉移陽性率、腫瘤分級、腫瘤數量、合并膀胱腫瘤發生率、尿脫落細胞陽性率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);兩組患者的年齡、性別、腫瘤位置、病變輸尿管、腫瘤大小、臨床分期比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 輸尿管移行細胞癌術后膀胱復發與患者臨床特征的關系 (例)Table1 Relationship between recrudescence with clinical features in patients with transitional cell carcinoma of the ureter

2.3 多因素分析 以患者臨床特征為自變量 (賦值見表2)，術后是否膀胱復發為因變量 (復發=0，未復發=1)進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示，淋巴轉移陽性、腫瘤分級3級、合并膀胱腫瘤及尿脫落細胞陽性對回歸方程的影響有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表2 變量賦值表Table2 Variable assignment table

3 討論

原發性輸尿管移行細胞癌一般發生于40～70歲中老年人，屬于臨床少見的尿路上皮惡性腫瘤。隨著人均壽命的延長和檢查技術的逐步提高，輸尿管移行細胞癌的發生率呈現上升趨勢。原發性輸尿管移行細胞癌約占尿路上皮腫瘤的1%，主要病理類型為移行細胞癌、腺癌及鱗狀細胞癌，其中腺癌和鱗狀細胞癌的發病率較低［3］。大多數輸尿管移行細胞癌患者在行輸尿管移行細胞癌根治術治療后2年內會發生膀胱復發，而其發病機制尚未完全清楚［4］。國外文獻報道，輸尿管移行細胞癌行根治性輸尿管切除術以及管口周圍部分膀胱切除術后，膀胱復發率為13%～47%［5］。本組患者膀胱復發率為31.7%，與文獻報道相符。由于輸尿管管壁較薄，腫瘤細胞早期就可能發生浸潤、轉移，術前就可能已存在周圍組織或淋巴結的微轉移，增加了術后膀胱復發的風險。

表3 輸尿管移行細胞癌術后膀胱復發的多因素分析Table3 Multivariate analysis of postoperative intravesical recurrence of transitional cell carcioma of the ureter

Milojevic等［6］研究認為，輸尿管移行細胞癌合并膀胱癌或腎盂癌這種多器官自上而下同時發生腫瘤的情況可能與腫瘤的種植存在相關性，分析其原因是由于膀胱為儲尿器，與尿中致癌物質的接觸時間較輸尿管、腎盂長，而且有更多可被尿中致癌物質作為侵襲靶子的尿路上皮細胞。Favaretto等［7］研究發現，保留膀胱在切除輸尿管口周圍膀胱壁時會受到一定程度的損傷，而完整的移行上皮上不容易粘合腫瘤細胞，但受損的尿路上皮表面易于被腫瘤種植。Hermanova等［8］研究認為，輸尿管下段與淋巴結、周圍組織有著豐富的淋巴管及血管網交通，淋巴結轉移癌的轉移率較高，更容易出現術后膀胱復發。本研究可能因為樣本較小的原因，未發現該現象。樊國棟等［9］對69例腎盂、輸尿管癌患者隨訪6個月～5年，發現病理分期、腫瘤大小、術后是否灌注是影響術后復發膀胱腫瘤的危險因素。葉云林等［10］隨訪104例輸尿管移行細胞癌患者，認為合并膀胱腫瘤、腫瘤數量、尿脫落細胞學及腫瘤分級與術后膀胱復發密切相關。本研究通過單因素分析發現，淋巴轉移、腫瘤分級、腫瘤數量、合并膀胱腫瘤及尿脫落細胞與術后膀胱復發相關，而年齡、性別、腫瘤位置、病變輸尿管、腫瘤分級及臨床分期與膀胱復發無關;多因素非條件Logistic回歸分析發現，淋巴轉移陽性、腫瘤分級3級、合并膀胱腫瘤及尿脫落細胞陽性是術后膀胱復發的獨立危險因素。分析其原因可能是多發腫瘤形成一種易復發的腫瘤環境，而尿脫落細胞陽性與腫瘤種植相關，腫瘤細胞可能會由于術中的擠壓造成脫落而導致種植轉移。因此，術后應用膀胱灌注化療可能會有效地減少術中脫落腫瘤細胞種植轉移。

綜上所述，輸尿管移行細胞癌發病率低，但術后膀胱復發率較高，淋巴轉移陽性、腫瘤分級3級、合并膀胱腫瘤及尿脫落細胞陽性是術后膀胱復發的獨立危險因素，具備這些危險因素的患者術后應密切隨訪并積極治療。但本研究樣本量較小，有待在今后開展大樣本、多中心的對照研究進一步驗證和深入分析。

1 王三富，唐建生，將欣杰.21例原發性輸尿管癌的臨床分析［J］.中國現代醫學雜志，2011，21(15):1901－1903.

2 陳林川，周芳堅，張志凌.原發性輸尿管癌22例臨床分析［J］.中國現代醫學雜志，2009，19(23):3632－3634，3637.

3 付風林.原發輸尿管癌24例臨床分析［J］.現代醫藥衛生，2011，27(15):2332－2333.

4 王黎，姚啟盛，王曉康，等.原發性輸尿管癌的診斷與治療 (附21例報告)［J］.現代泌尿生殖腫瘤雜志，2012，4(3):135－137.

5 李鋒，孫立基.預防腎盂輸尿管癌術后再發膀胱癌的方法研究［J］.求醫問藥，2011，9(12):430－431.

6 Milojevic B，Djokic M，Sipetic－Grujicic S，et al.Bladder cancer after managing upper urinary tract transitional cell carcinoma:risk factors and survival［J］.Int Urol Nephrol，2011，43(3):729－735.

7 Favaretto RL，Shariat SF，Chade DC，et al.The effect of tumor location on prognosis in patients treated with radical nephroureterectomy at memorial sloan－kettering cancer center［J］.Eur Urol，2010，58(4):574 －580.

8 Hermanova M，Vitezslav V，Husicka R，et al.Multicentric transitional cell carcinoma of the vagina and the ureter［J］.Ann Diagn Pathol，2008，12(5):365 －367.

9 樊國棟，李培軍.69例腎盂和輸尿管癌術后發生膀胱腫瘤的相關因素分析［J］.寧夏醫科大學學報，2012，34(7):716－718.

10 葉云林，秦自科，卞軍，等.輸尿管移行細胞癌術后膀胱復發的危險因素分析［J］.南方醫科大學學報，2012，32(4):557－559.