基本藥物制度實施前后山東省某市鄉鎮衛生院用藥情況比較分析

王 飛，尹文強，黃冬梅，婁鵬宇，魏 艷，陳鐘鳴，馬 欣

基本藥物制度是國家公共衛生政策的重要組成部分，是國家藥物政策的核心，其根本出發點是控制醫藥費用，促進基本醫療衛生，解決“看病難、看病貴”的問題［1－2］。鄉鎮衛生院作為基層醫療預防保健網的樞紐，實施基本藥物制度對于減輕廣大農村居民用藥負擔發揮著重要作用。本研究以山東省某市為研究對象，對基本藥物制度實施前后鄉鎮衛生院的藥品收入、患者用藥負擔以及常用藥結構進行比較分析，以期為完善相關配套政策提供實證依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2012年以山東省某市的鄉鎮衛生院為研究對象。

1.2 調查方法

1.2.1 抽樣方法 按經濟發展水平把該市劃分為高、中、低三層，在每一層里采用簡單隨機抽樣方法抽取2011年1月1日起實施國家基本藥物制度的兩個樣本縣 (市、區)，每縣(市、區)各抽取3個鄉鎮衛生院，共調查18所鄉鎮衛生院。

1.2.2 調查內容 衛生院基本藥物制度實施前 (2010年)和實施后 (2011年)的年度財務數據以及銷售金額排名前50位的藥品信息 (本研究以銷售額排名前50位藥品反映衛生院常用藥情況)，包括藥品通用名、劑型、包裝、廠家、單價、銷售額等。關鍵人物訪談主要是對鄉鎮衛生院關鍵人物就基本藥物制度實施前后政府補助、醫務人員用藥習慣等情況進行半結構式訪談。主要分析鄉鎮衛生院基本藥物制度實施前后收入情況，患者用藥負擔，基本藥物應用以及常用藥結構變化情況等。

1.3 統計學方法 采用EXCEL 2007對調查數據進行處理，采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。定量資料采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義;定性資料進行分類整理、歸納，并對主要問題和觀點進行總結和提煉，并與定量結果相互驗證。

2 結果

本研究鄉鎮衛生院收入包括財政收入、醫療收入和其他收入三部分，其中醫療收入包括藥品收入和非藥品收入，研究數據均為基本藥物制度實施前后樣本鄉鎮衛生院的均數。

2.1 鄉鎮衛生院收入情況 基本藥物制度實施后鄉鎮衛生院總收入、財政收入 (占總收入比例)、醫療收入 (占總收入比例)、藥品收入 (占醫療收入比例)的增長率分別為8.5%、89.6% (17.5%)、 －11.5% (－11.8%)、 －38.8%(－15.9%)。基本藥物制度實施前后衛生院財政補償收入、財政補償收入占總收入比例、醫療收入占總收入比例、藥品收入占醫療收入比例間差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 國家基本藥物制度實施前后鄉鎮衛生院收入情況〔萬元 (%)〕Table 1 The income in township hospitals before and after implementation of national essential medicine system

2.2 鄉鎮衛生院就診人次及患者醫藥費用情況 基本藥物制度實施后鄉鎮衛生院門診和住院就診人次增長率分別為5.1%、14.9%，次均醫藥費用增長率分別為 －40.2%、－8.2%，次均藥品費用增長率分別為－48.5%、－41.7%，藥占比增長率分別為－7.0%、－22.6%。基本藥物制度實施前后衛生院住院就診人次、門診次均藥品費用間差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 國家基本藥物制度實施前后鄉鎮衛生院人均費用情況Table 2 The annual medical cost per capita in township hospitals before and after implementation of national essential medicine system

2.3 鄉鎮衛生院基本藥物使用情況 山東省結合實際，2010年2月下發了《山東省增補藥物目錄 (2010年版)農村基層部分和社區部分》，共包含216個品種，與國家公布的307種基本藥物共同構成現階段山東省基本藥物目錄。由表3可知，目前，鄉鎮衛生院平均配備和使用基本藥物354.6種，配備率為67.8%，同時基本藥物品種中供應不及時和市場斷貨的品種均數分別為30.5種和17.8種，通過訪談臨床醫生，可知基本藥物缺貨現象已對醫療衛生服務的開展產生了一定負面影響。

2.4 基本藥物制度實施前后銷售額排名前50位藥品構成分析2.4.1 藥品類型分析 實施后衛生院銷售額排名前50位中基本藥物銷售額所占比為92.6%，較實施前增加23.6%，中成藥所占比增加16.3%，同時注射劑銷售額所占比、抗菌藥物注射劑銷售額所占比、抗菌藥物銷售額所占比均下降，下降幅度分別為7.6%、0.9% 和2.9%(見表4)。

表3 調查鄉鎮衛生院基本藥物使用情況 (種)Table 3 The essential medicine consumption in township hospitals

表4 銷售額前50位藥品構成變化情況 (%)Table 4 The composition change of the top fifty frequently used drugs

2.4.2 藥品價格分析 本研究將2元以下的藥品定義為廉價藥，對藥品的價格進行非等間距分段［3］，包括2元以下廉價

藥，2～10元藥品，10元以上藥品，其構成比變化情況見表5，其中0～2元廉價藥銷售額所占比增加17.3%(見表5)。

表5 銷售額前50位藥品價格變化情況 (%)Table 5 The price change of the top fifty frequently used drugs

2.4.3 藥物類別分析 抗感染類藥物始終排在第1位，但其銷售額所占比卻由39.13%降低到33.04%，另外調節水電解質平衡藥物、維生素及礦物質藥物等銷售額所占比和排名下降，內科中成藥、心血管系統用藥、兒科中成藥等銷售額所占比和排名上升 (見表6)。

表6 銷售額前50位藥品類別變化Table 6 The category change of the top fifty frequently used drugs

3 討論

3.1 鄉鎮衛生院補償結構發生變化 從研究結果來看，基本藥物制度實施后，衛生院藥品收入大幅度下降，藥占比明顯降低，財政補償比例顯著提高。通過訪談也了解到，山東省政府為保證基本藥物制度的順利推行，分別采用了補工資或按照上年度藥品銷售額的一定比例補助的方法，提高了財政補償比例。但是采取補工資形式的縣 (市、區)補助金額較充足、及時，而按藥品銷售額給予補助的縣 (市、區)補償相對不足、不及時，并且多數鄉鎮衛生院也通過增設藥事服務費，調整醫療收費價格等多項措施彌補了基本藥物零差率后所造成的經濟缺口。但值得注意的是，應謹防藥品收費下降的同時，檢查、診療、手術等醫療收費不合理提高，進而導致衛生院從“以藥養醫”變為“以醫養醫”的局面。

3.2 衛生院收費水平下降，患者醫藥費用負擔明顯減輕 基本藥物制度實施后，衛生院服務量增加，患者次均藥品費用顯著下降，而次均藥品費用下降的原因一方面是基本藥物要求省級統一網上集中招標采購并實行零差率銷售，價格降低;另一方面與新農合報銷比例的提高有關。通過訪談得知，鄉鎮衛生院業務量上升，患者醫藥負擔減輕是多項政策的聯合作用，而實施基本藥物制度是一項重要因素。同時，目前藥品價格的下降，新農合報銷比例增加，可能會造成不合理用藥，過度醫療等問題，建議衛生院嘗試發揮合理用藥監測系統軟件 (PASS軟件)在促進臨床合理用藥方面的作用［4］，繼續加強對醫務人員進行合理用藥知識的培訓，將合理用藥納入科室醫生的績效考核，同時設置檢查陽性率，加大對擅自增加住院人數，過度檢查、不合理用藥等不規范診療行為的處罰力度，確保醫院收費的合理性。

3.3 基本藥物目錄有待完善，藥品配送不及時和缺貨問題需要解決 通過定性訪談，絕大多數衛生院醫務人員表示，目前基本藥物品種仍不能完全滿足臨床用藥需求，第一是目錄品種少，尤其是特殊人群 (如兒童)、特殊疾病 (如農藥中毒)、特殊需要 (如患者急救、癌癥晚期患者姑息治療)的用藥需求很難滿足，在一些規模比較大的或者具有?？频忍厣闹行男l生院反映突出;第二是目錄與群眾用藥習慣不適應，一些常用的、耳熟能詳的藥品如:注射用氨基比林 (安痛定針)、三九感冒沖劑、金嗓子喉寶等均未進入目錄。建議優化基本藥物目錄，可適當增加特殊或重大疾病防治的基本藥物品種，同時允許各縣 (市、區)鄉鎮衛生院根據區域疾病譜特點使用一定比例的非基本藥物，其非基本藥物必須進行充分調研，考慮季節變化，征求臨床醫師和藥劑師意見綜合確定并實行零差率銷售。

同時，基本藥物配送不及時和市場缺貨問題需要解決，通過藥劑科了解到價格低、廠家小、用量少 (如急救藥等)、季節性強的藥品缺貨突出。其原因是多方面的，包括基本藥物招標采購機制不健全，中標企業生產能力不足，缺乏競爭、激勵以及相應的監管機制等。建議完善基本藥物招標采購機制，可選擇2～3家基本藥物生產、配送企業，引入競爭機制;對一些價格低的基本藥物生產、配送企業給予有效財政補貼和政策優惠，如提供獎勵、實行減稅策略、支持企業研發等。另外政府部門也應加強對基本藥物的生產、配送企業的審核、監管與懲罰力度，對基本藥物供應鏈建立動態監督與反饋投訴機制，對于違規企業，給予公示、告誡、取消資格等懲罰措施，確?；舅幬锇踩?、足量供應。

3.4 鄉鎮衛生院常用藥構成發生變化 基本藥物制度實施后，鄉鎮衛生院常用藥中基本藥物比例明顯提高，注射劑、抗菌藥物注射劑、抗菌藥物銷售額所占比下降，其中抗菌藥物注射劑比例以及抗菌藥物比例下降幅度較小，2元以下廉價藥所占比例明顯上升，內科中成藥，心血管系統用藥、兒科中成藥等銷售額及排名均上升，以上情況說明基本藥物制度宣傳與實施力度不斷加大，患者和醫務人員對基本藥物的認知度明顯提高;基本藥物價格切實降低，越來越多常見病、慢性病、關節炎患者以及婦女、兒童等選擇到基層醫療機構就醫。但考慮到抗菌藥物的使用改善并不明顯。建議衛生院繼續強化抗菌藥物分級管理制度，對于級別較高、可能導致嚴重不良反應的抗菌藥物實行醫院審批制度;各級衛生行政部門將基層醫療機構合理用藥水平列入對衛生院考核的范圍。同時，基本藥物制度實施后10元以上高價藥銷售額所占的比例出現上升趨勢，其原因可能與部分縣 (市、區)政府有按照基本藥物銷售額的15%對衛生院進行補償有關，這種補償方式可能會刺激醫生開貴藥，很難從源頭上切斷利益驅動。建議改革基本藥物財政補償模式，采用按照基本服務包補償的方式，根據每個鄉鎮衛生院的具體情況設定一個基本服務包，準確測定其必須完成的服務內容及每個單項的價值，并且結合服務量計算該項服務應得的財政補償［5］。

總之，基本藥物制度在鄉鎮衛生院的實施已取得初步成效，衛生院補償結構發生變化，藥品費用不斷下降，醫生用藥趨于合理，患者初步得到實惠，這與建立國家基本藥物制度的初衷相符。但基本藥物制度推行過程中存在的問題也不容忽視，相信通過基本藥物目錄的優化、基本藥物的及時供應，合理用藥水平的提高以及補償機制的完善，最終將促進基本藥物制度在鄉鎮衛生院的可持續推進。

1 黃海平.基本藥物制度實施前后臨床用藥情況分析［J］.醫藥導報，2012，31(5):674－676.

2 王金彩，鄭繼海，樊偉峰，等.國家基本藥物制度對不同級別醫療衛生機構患者醫藥費用影響的調查分析［J］.中國藥房，2012，23(32):2982－2984.

3 楊慧云，孫強，左根永，等.基本藥物制度實施后鄉鎮衛生院藥品用量及結構的變化:以山東省三縣為例［J］.中國衛生經濟，2012，31(4):59－61.

4 陳莉，譚光明，黃銳，等.河南省某縣醫院和鄉鎮衛生院合理用藥現狀分析［J］.醫藥導報，2011，30(7):965－967.

5 季旭，黃曉光，吳月華，等.某市社區衛生服務機構實施基本藥物制度前后的經濟運行情況比較［J］.中國全科醫學，2011，14(10):3208－3211.