DHS聯合防旋螺釘和PFN治療股骨粗隆間骨折

丁富軍，顧國明，龔景海，鮑欣彪，王小軍，沈光銀

（1.江蘇省揚州友好醫院骨科，江蘇 揚州 225012；2.江蘇省揚州東方醫院骨科，江蘇 揚州 225012）

自2009年1月至2011年12月，筆者收治73例股骨粗隆間骨折，給予動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）聯合防旋螺釘內固定治療35例和股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）內固定治療38例，通過比較兩組患者術后功能恢復情況，探討兩種內固定器械的優缺點，為臨床選擇內固定方法提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 DHS組35例，男13例，女22例；年齡27～79歲，平均56.6歲。致傷原因：自行摔傷19例，交通事故傷16例。均為單髖骨折，其中左髖17例，右髖18例。骨折按Evans－Jenson分類，Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。PFN組38例，男16例，女22例；年齡27～81歲，平均61.3歲。致傷原因：自行摔傷20例，交通事故傷18例。均為單髖骨折，其中左髖19例，右髖19例。骨折按Evans－Jenson分類，Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。兩者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 DHS組 硬膜外麻醉或全麻成功后，平臥于骨科牽引床上，牽引復位后于髖外側作縱切口，切開股外側肌，顯露股骨上端及大粗隆，透視下復位成功后，在股骨外側肌嵴下2 cm，小粗隆水平放置135°DHS定位器，調整定位器前傾15°打入導針，C型臂X線機定位后確認導針正位于股骨頭頸中線偏下，側位位于股骨頭頸正中。測深、鉆孔、攻絲、擰入拉力螺釘，置入側方鋼板螺釘，并于拉力螺釘上方1.0～1.5cm大轉子部，平行于股骨頸軸線向股骨頭頸內植入1枚防旋螺釘，深至關節面下5～10mm，負壓引流，縫合切口。

1.2.2 PFN組 患者麻醉及手術體位同DHS組，骨折牽引復位，經C型臂X線機透視證實骨折復位良好，在股骨大粗隆頂點向近端取5cm，縱切口，顯露大粗隆頂點，用開口器開口，并插入導針，依次擴髓，插入相應粗細的主釘，調整深度及10°～15°前傾角，向頭頸內置入兩枚導針，C型臂X線機透視下調整導針位置及深度，依導針置入2枚拉力螺釘，鎖定遠端螺釘。負壓引流，縫合切口。

1.3 統計學處理 計量資料在檢驗方差齊性后采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組73例手術切口均Ⅰ期愈合，住院期間無死亡病例。兩組比較：PFN組在切口長度、術中出血量均少于DHS組，差異具有統計學意義（P＜0.01），手術時間比較，差異無統計學差異（P＞0.05）。兩組病例均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.2個月。PFN組骨愈合時間少于DHS組，但兩者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1年X線檢查：PFN組出現退釘1例，髖內翻1例；DHS組出現髖內翻5例，髖螺釘切割股骨頭1例，髖螺釘退出1例，均發生于Evans－JensonⅣ型、Ⅴ型骨折。兩組并發癥比較差異有統計學意義（χ2＝5.004，P＜0.05）。術后1年 Harris髖關節評分PFN優于DHS組，兩組比較（P＞0.05）差異無統計學意義。兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、骨愈合時間比較見表1。

表1 患者手術一般情況及術后功能評定（±s）

表1 患者手術一般情況及術后功能評定（±s）

組 別 n 切口長度（cm） 手術時間（min）出血量（mL）骨愈合時間（周）Harris評分（分）DHS組 35 12.42±2.77 83.25±14.28 452.45±61.54 13.26±1.59 79.86±9.83 PFN組 38 6.82±2.72 86.72±15.43 327.65±56.38 12.85±1.62 82.61±9.27 t值9.67 0.99 13.09 1.09 1.23 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

股骨粗隆間骨折治療目前首選手術內固定。早期有效的內固定可以使骨折部位獲得穩定，患者能夠早期活動，避免長期臥床，降低病死率與致殘率，提高生活質量。內固定方式目前大致分為髓外固定和髓內固定兩種，前者以DHS為代表，后者則以股骨近端髓內釘為代表。DHS是根據人體股骨上段的解剖學特點和生物力學原理設計，具有加壓和滑動的雙重作用，通過股骨頸內拉力螺釘的滑動加壓作用使骨折端緊密嵌壓，達到軸向加壓，即動力性和靜力性加壓，套筒和鋼板牢固結合同時具有支撐作用，可有效防止髖內翻。但因其抗旋轉能力較差，在術中、術后均可能發生骨折旋轉，容易造成骨折復位后再移位，對于老年伴有骨質疏松患者，容易發生螺釘松動、拔出等并發癥。本研究發現針對DHS防旋轉能力差的缺點，髖螺釘的近端增加1枚加壓螺釘作為防旋螺釘，形成對骨折端的雙重螺釘固定，可增強骨折端間的旋轉穩定性以及骨折端的嵌壓力，克服單純使用DHS抗旋轉性能差的缺點。但是，對于骨質巰松性不穩定股骨粗隆間骨折，常由于骨質疏松性骨缺損減少了內固定穩定性，DHS內固定出現失敗，導致嚴重的功能障礙和疼痛［1］。本組中出現髖內翻5例，髖螺釘切割股骨頭1例，髖螺釘退出1例，均發生于Evans－JensonⅣ型、Ⅴ型骨折，另外，DHS不適合反粗隆間骨折及粗隆下粉碎性骨折。

PFN為股骨近端髓內固定系統，股骨頭負重力線距離主釘中心軸線較DHS短，產生的力矩相對較小，且負荷傳導為內膨脹擠壓式，股骨內外側均承載應力負荷，把來自股骨頭的應力傳導至股骨干，對股骨粗隆間內側及后側的完整要求相對DHS較低，并且PFN頭頸內為雙釘固定，能有效地控制骨折端的旋轉［2］。增加骨折端抗壓能力，對于股骨小粗隆撕脫后內側皮質的完整與否要求不高［3］。整體穩定性高，對于內側結構破壞的不穩定性骨折，恢復頸干解剖關系即可，無需達到解剖復位，降低手術的難度，并且出現髖內翻的可能性相對較小，有利于骨折的早期愈合。

DHS和PFN在治療股骨粗隆間骨折有各自的優點，結合本組實驗、兩種內固定的器材的優缺點分析后作者認為：合理選擇內固定器材以及正確的操作方法是避免并發癥發生的重要因素。以DHS為代表的髓外固定系統為骨折端提供了靜力、動力性雙重加壓，對穩定的簡單骨折，包括Evans－JensonⅠ、Ⅱ型，粗隆間外側皮質無骨折，DHS進針點完好，有較好的效果；但對于Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆間骨折，尤其是骨質疏松癥患者，DHS失敗率較高，選用PFN內固定有一定優勢，但對于股骨髓腔直徑偏小或股骨前弓較大的患者，采用PFN髓內固定時需要慎重。

［1］WongTC，Chiu Y，Tsang WL，et al.A double－blind.prospective.randomised，controlled clinical trial of minimally invasive dynamic hip scvew fixation of intertrochanteric fractures［J］.Injury，2009，40（4）：426－427.

［2］陳宏，周玉林，伍星，等.股骨重建釘治療股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（4）：328－329.

［3］康新峰，張紀紅.內固定治療股骨粗隆間骨折失效原因分折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（6）：527－528.