石膏外固定或手術治療橈骨頭骨折43例

蔣學軍，李健華，余建文，楊挺，刁天月

（江蘇邳州市鐵二局醫院，江蘇 邳州 221300）

橈骨頭骨折占全身骨折的1.7%～5.4%，約占肘骨折的33%，其中1／3合并其他損傷［1］。目前常用 Mason分型。MasonⅠ型：沒有移位的骨折，橈骨頭或橈骨頸骨折沒有移位或移位小于2mm。MasonⅡ型：有移位的橈骨頭或橈骨頸骨折，包括以下幾種情況：關節面骨折移位大于2mm，關節活動受到機械性阻擋；骨折粉碎程度不嚴重，允許內固定治療；有移位的簡單骨折，骨折塊較大（大于30%關節面）。MasonⅢ型：嚴重的橈骨頭粉碎骨折或橈骨頸骨折，無法重建，需要行橈骨頭切除。MasonⅣ型：橈骨頭骨折合并肘關節周圍其他損傷，包括：尺骨鷹嘴骨折、尺骨冠狀突骨折、內外側副韌帶損傷、肘關節脫位、骨間膜損傷聯合下尺、橈關節脫位等。江蘇邳州市鐵二局醫院采用石膏外固定治療MasonⅠ型骨折。采用切開復位維持內固定，輔以短暫石膏外固定，治療絕大多數MasonⅡ～Ⅳ型骨折，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2012年3月采用保守或手術治療橈骨頭骨折并取得隨訪43例，男28例，女15例；年齡3～67歲，平均25歲。左側20例，右側22例，雙側1例。MasonⅠ型14例，MasonⅡ～Ⅳ型29例。致傷原因：高處墜落傷8例，平地跌傷35例。受傷至手術時間3～8d，平均時間4.6d。其中MasonⅠ型14例全采用石膏外固定，MasonⅡ～Ⅳ型均手術治療。手術治療采用鋼針內固定21例，螺釘內固定5例，微型鋼板內固定2例，切除橈骨頭1例。

1.2 保守治療方法 保守治療采用手法復位，上肢背側石膏托外固定于屈肘90°，前臂旋后位3周。

1.3 手術方法 選用肘關節后外側入路，起自肱骨外上髁，沿皮紋方向向下直接越過橈骨頭，作一長5cm縱行切口。自肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，切開關節囊，顯露橈骨頭。單純的橈骨頭骨折，多采用2.0mm小螺釘固定，螺釘頭埋于軟骨；橈骨頸骨折可用2枚細鋼針交叉固定；橈骨頭、頸部均有骨折的采用螺釘與鋼針配合固定或采用掌指骨微型鋼板固定于旋前旋后時不影響上尺橈關節活動的安全區。但關節囊切口需向遠端延長，切開環狀韌帶，小心找出橈神經深支并部分游離保護。此內固定術后需修復環狀韌帶。術后屈伸旋轉肘關節，無彈跳及摩擦感，修復關節囊并逐層縫合切口。對于合并肘關節周圍其他損傷的MasonⅣ型骨折，如橈骨頭骨折術后肘關節的穩定性仍欠佳，可予以縫線、鋼針或鋼絲等修復。

1.4 術后處理 內固定病例術后予上肢背側石膏托屈肘90°外固定，抗炎對癥治療。14d拆線。麻藥過后即可行手指、肩關節功能鍛煉，3周拆石膏行肘關節功能鍛煉。橈骨頭切除及穩定的微型鋼板內固定病例不用石膏固定。

1.5 術后隨訪及評價 所有患者均采用電話回訪并按側重于患者自我感受的HSS2評分標準評分。

2 結 果

所有患者獲4～24個月隨訪，平均時間7個月。按HSS2評分標準評分，最低分84分，最高分100分，平均分大于96分。其中分類平均分：保守治療96分，螺釘內固定100分，鋼針內固定98分，橈骨頭切除90分，鋼板內固定93分。優良率達100%。典型病例影像學資料見圖1～2。

3 討 論

圖1 MasonⅣ型橈骨頭骨折術前X線片

圖2 MasonⅣ型橈骨頭骨折術后X線片

對于MasonⅠ型，大多采用保守治療石膏外固定或骨折后不用外固定或短期內應用（固定時間3～10d），早期進行關節活動。對于需要手術的橈骨頭骨折，一般處理方法是：MasonⅡ型予以內固定，MasonⅢ型行橈骨頭切除或假體置換，MasonⅣ型治療原則是盡可能地復位固定橈骨頭以恢復肘關節的穩定。但采取內固定治療方法的前提是手術能夠提供足夠強度的固定，允許早期活動而不用擔心骨折移位或壞死［1］。MasonⅢ、MasonⅣ型骨折內固定難以達到關節內骨折所需的堅強內固定并早期功能鍛煉，故有了橈骨頭切除術或人工橈骨頭置換手術。但在內側副韌帶斷裂的情況下，切除橈骨頭會造成肘關節的嚴重外翻繼而帶來肘關節的無力和疼痛。有學者認為，當內側副韌帶完整時，單純切除橈骨頭肘外翻角度僅增加1°；而內側副韌帶斷裂時切除橈骨頭，肘外翻角度平均增加7.6°。肱尺關節內側間隙增寬1.51mm，肘關節明顯不穩定。國外學者認為大于橈骨頭面積2／3的移位骨折以及橈骨頭粉碎骨折均應早期進行橈骨頭切除術。橈骨頭切除術在一定范圍內可以采用，但應嚴格掌握其適應證。對合并肘關節脫位或內側副韌帶損傷者，不宜采用簡單的單純橈骨頭切除術。橈骨頭切除后向近端移位的發生率高達20%～90%，假體置換可以防止這些并發癥的發生。不過，是否假體置換還取決于患者的年齡、經濟條件、對肘部及腕關節力量的要求等因素。生物力學實驗證實自體橈骨頭能提供更有效的穩定作用，橈骨頭假體安放不當會造成肱骨小頭前方關節面磨損并限制屈曲活動。回顧手術病例我們發現。

3.1 橈骨頭的粉碎骨折很難達到堅強內固定并允許早期功能鍛煉 作者采用直徑1.2mm鋼針內固定并鋼針頭折彎埋頭，或采用直徑1.5mm鋼針內固定并鋼針尾留置于皮膚外。或2.0mm螺釘固定橈骨頭關節面，或掌指骨鋼板內固定。除感覺內固定穩定，都輔以石膏托背側屈肘90°外固定，3周拆石膏行肘關節功能鍛煉。橈骨頭血運豐富，骨質為松質骨，生長良好。有1例X線片顯示骨折不完全骨性愈合的，也無明顯疼痛，功能恢復也佳。

3.2 外固定的時間不宜太長 梅國華等［2］認為，早期肘關節活動可顯著提高MasonⅠ、Ⅱ型橈骨小頭骨折后肘關節的功能。肘關節制動時間超過1周就可導致肘部僵硬。回顧我院病例，內固定后石膏固定時間為3周，3周拆石膏行肘關節功能鍛煉，按HSS2評分優良率達100%，無一例肘部僵硬。考慮手術骨折復位清理斷端淤血后有利于減少骨化性肌炎等導致僵硬的因素，我們認為3周內的石膏外固定對肘關節的功能影響有限。

由于內固定較細，鋼針及螺釘時間長易折斷不易取出，我們要求患者如欲取內固定，在術后3個月較適宜。早期我們交待患者半年到1年取內固定，多例患者發生橈骨頭內螺釘斷裂不能完全取出的情況。

3.3 橈神經損傷的問題 我們術中將前臂置于旋前位，如只暴露橈骨頭、頸骨折處行螺釘或鋼針固定，無需顯露橈神經深支，且操作簡便安全。如果要行鋼板內固定，則要考慮顯露并部分游離橈神經深支，或將鋼板放置于橈骨頭后外側的手術安全區內（前臂完全旋后時，橈骨外側近段顯露的最短安全范圍為2.2cm；前臂完全旋前時，橈骨外側近段顯露的最短安全范圍為3.8cm），以鋼板不妨礙肘關節活動為宜。橈神經深支較細，需仔細小心游離。上鋼板時也要小心牽開肌肉，防止損傷神經。我院曾有1例MasonⅣ型骨折采用掌指骨鋼板內固定的病例，術中牽拉過度，致橈神經深支損傷，術后碗、手指背伸功能障礙。經甲鈷氨、維生素B1、維生素B6、地巴唑四聯營養神經的口服藥物治療并隨訪，功能于兩個多月后恢復。

3.4 對于MasonⅢ型骨折 MasonⅢ型骨折的定義是“嚴重的橈骨頭粉碎骨折或橈骨頸骨折，無法重建”。我們認為“無法重建”也是一個相對的概念。我們臨床中遇到有橈骨頭碎為3、4塊以上的，只要有3～4塊骨塊足夠大，能占關節面的2／3以上，我們仍然盡力拼湊，用直徑2.0mm螺釘固定幾個大的骨塊，用鋼針或鋼板將橈骨頭頸固定，太碎的太小的骨塊棄之不用，后期隨訪證明通過積極的鍛煉，功能恢復好，骨折愈合效果也好。

3.5 注意MasonⅣ型骨折和“恐怖三聯征”的關系 “恐怖三聯征”是指肘關節后脫位伴橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折。對于Mason分型，“恐怖三聯征”屬于MasonⅣ型。早期因認識不夠，治療效果差。有些醫生將其單獨提出研究，強調術前評分預測手術效果，建議手術恢復骨性解剖結構，仔細修復關節軟組織，術后盡早功能鍛煉，最大限度恢復關節功能［3］。此外，MasonⅣ型還包括合并內側副韌帶損傷、尺骨鷹嘴骨折等。

總的來看，切開復位內固定組的療效優于橈骨頭切除組或不予治療組，損傷程度較輕者的內固定療效優于損傷程度較重者。我院6年的病例統計下來，只有1例采用橈骨頭切除術處理，平均分也是最低的，故支持切開復位內固定。我院橈骨頭切除術病例少或許與收治患者中高能量損傷者少有關。李恒超等［4］認為，MasonⅢ型或Ⅳ型橈骨頭骨折行切開復位內固定可以獲得比橈骨頭切除術更好的肘關節活動度、肘關節功能、日常生活功能及患者滿意度，建議此類患者優先選擇切開復位內固定治療，盡量重建或修復橈骨頭。

內固定治療總體效果好，即使失敗，還有補救措施。我院病例中僅有1例骨折線未完全消失，但HSS2評分亦為優。一項針對56例橈骨頭骨折（包括復雜的粉碎性骨折）的研究顯示，骨折不愈合以及內固定失效的發生率達17%［5］。一些患者雖然旋后、旋前以及伸肘功能輕度受限，但是日常生活不受限制［6，7］。在固定失敗的病例中，重建的橈骨頭可起到間置物的作用，二期切除橈骨頭后也能取得良好的效果，不妨礙功能。

［1］邱貴興.骨科學高級教程［M］.北京：人民軍醫出版社，2010：151.

［2］梅國華，張長青，羅從風，等.MasonⅠ、Ⅱ型橈骨小頭骨折非手術治療的比較研究［J］.中華手外科雜志，2005，21：151－153.

［3］王一民，江正康，黃醒忠，等.肘關節“恐怖三聯征”的術前評估與手術治療［J］.實用骨科雜志，2012，18（9）：828－829。

［4］李恒超，楊明，付中國，等.切開復位內固定術與橈骨頭切除治療橈骨頭骨折的療效比較［J］.中華創傷雜志，2011，27（10）：905－908.

［5］Ikeda M，Yamashina Y，Kamimoto M，et al.Open reduction and internal fixation of comminuted fractures of the radial head using low－profile miniplates［J］.J Bone Joint Surg（Br），2003，85（7）：1040－1044.

［6］Kuchle R，Habermann B，Hessman M，et al.Indikation und Ergebnisse nach Radiuskopfprothesen［J］.Trauma Berufskrankh，2003，5（1）：35－40.

［7］King GJ，Evans DC，Kellam JF.Open reduction and internal fixation of radial head fractures［J］.J Orthop Trauma，1991，5（1）：21－28.