兩種方式治療O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折

潘洪閣，牛會彬* ，劉中國，鄧崗西，侯大偉，王莉

(1.河北省青縣人民醫院骨二科，河北青縣 062650;2.河北省青縣人民醫院內五科，河北青縣 062650)

兒童橈骨頸骨折較常見，多發生于4～14歲的兒童，占16歲以下兒童肘部骨折的4.5% ～10%［1］。對于O’BrienⅠ型采取手法復位石膏外固定，而對于O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折需要手術治療，但國內外對手術方法報道不一。筆者選擇46例O’BrienⅡ、Ⅲ型移位型兒童橈骨頸骨折患者，分別給予閉合復位彈性髓內釘內固定和切開復位克氏針內固定，觀察復位情況及療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2004年3月至2011年12月的46例O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折患者，男31例，女15例;年齡4～13歲，平均8.4歲。其中墜落傷18例，交通傷21例，跌倒傷7例。左側26例，右側20例。術前均無橈神經深支損傷，不合并肘部其他骨折和脫位。受傷就診時間為傷后1.0～3 h，均采取急診手術治療。將46例患者隨機分成閉合復位彈性髓內釘內固定組(23例)和切開復位克氏針內固定組(23例)。

1.2 手術方法 所有手術均為同一組醫生所做。入院后均采用急診手術，爭取在腫脹不嚴重時行手術治療。采用臂叢麻醉，閉合復位彈性髓內釘內固定組，手術在C型臂透視下完成，首先透視找到橈骨遠端骺板，在其近端做一小切口，注意勿損傷橈神經背側感覺支，尖錐鉆孔，選擇髓腔最小直徑的1/2，直徑為1.6～2.0 mm的彈性髓內釘，于頭端1 cm處折彎約30°，用“T”形把手固定髓內釘到大約中部，注意保持彈性髓內釘方向插入，待插入大約1/2時松“T”形把手固定彈性髓內釘到尾部，這樣插入時可以縮短力矩，有利于控制方向，順利插入。對于O’BrienⅡ型配合手法復位可達到功能復位，而對于O’BrienⅢ型采用彈性髓內釘及從肘關節后外側插入2枚克氏針聯合三點配合撬撥，順利達到功能復位后固定。典型病例影像學資料見圖1～2。對于切開復位組，選擇后外側切口，逐層切開，暴露橈骨頭頸部，按壓復位后保持肘關節屈曲90°，前臂保持中立位，從外側用2枚1.5 mm克氏針貫穿固定，同時如有環狀韌帶破裂，給予修補。典型病例影像學資料見圖3～4。

圖1 閉合組術前正側位X線片

圖2 閉合組術后正側位X線片

1.3 評價方法 觀察術后3個月骨折愈合、肘關節功能及并發癥等情況，骨折復位采用Metaizeau復位標準及肘關節功能采用后期療效進行評價，并進行統計學分析。療效評價采用Metaizeau復位標準，a)良好:解剖復位;b)較好:傾斜角小于20°;c)可:傾斜角 20°～40°;d)不良:傾斜角大于 40°。Metaizeau后期療效標準，a)良好:活動無受限;b)較好:屈伸或前臂旋前、旋后受限小于20°;c)可:屈伸或前臂旋前、旋后受限20°～40°;d)不良:屈伸或前臂旋前、旋后受限大于40°。

2 結 果

46例均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均為17個月。術后3個月所有病例均骨性愈合。兩組患者骨折復位情況根據Metaizeau復位優良率評價差異無統計學意義(P＞0.05)，術后肘關節功能根據Metaizeau后期療效優良率評價差異有統計學意義(P＜0.05，見表1)。術后閉合復位組病例無橈骨頭過度生長、骨骺早閉及橈骨頭壞死，1例出現釘尾刺激皮膚引起疼痛，1例出現暫時性的橈背側皮膚麻木，口服甲鈷胺3個月癥狀消失。術后切開復位組3例橈骨頭骨骺早閉，無橈骨頭過度生長及橈骨頭壞死，2例出現克氏針退針。

3 討 論

兒童橈骨頸骨折是一種常見的骨折，以往對于O’BrienⅠ型采取手法復位石膏外固定，而對于O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折需要手術治療，但國內外手術方法報道不一。馬強等［2］報道了單純切開復位治療兒童橈骨頸骨折，不做任何內固定。張振龍等［3］報道了經皮克氏針內固定治療兒童橈骨頸骨折，但克氏針針孔處有炎性反應，3周后拔出克氏針恢復。彈性髓內釘治療橈骨頸骨折，文獻報道［4-5］取得了良好的療效，但對于和切開復位克氏針內固定術為代表的切開手術之間的療效比較并不多見。文獻的報道不一致，可能和手術者本身對某種術式操作熟練有關，主要是對于O’BrienⅢ型兒童橈骨頸骨折閉合復位技巧以及熟練度可能存在差異。筆者應用肘后外側2枚克氏針及彈性髓內釘聯合進行撬撥復位取得了良好的復位，部分O’BrienⅢ型兒童橈骨頸骨折獲得了解剖復位。

表1 Metaizeau復位標準及后期療效優良率比較

圖3 切開組術前正側位X線片

圖4 切開組術后正側位X線片

通過對46例O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折患兒進行分組對照研究發現，與切開復位克氏針內固定比較，閉合復位彈性髓內釘內固定在手術復位評價無明顯差異，能明顯提高手術后療效。但病例的選擇方面排除了無橈神經深支損傷，不合并肘部其他骨折和脫位的病例。而術前如伴有橈神經深支損傷，則手術選擇切開為宜。切開復位克氏針內固定直視下復位、對位良好;閉合復位組O’BrienⅡ型橈骨頸骨折單純彈性髓內釘復位較易完成，但對于Ⅲ型及部分旋轉不穩的Ⅱ型骨折常需要輔助克氏針撬撥，筆者應用2枚克氏針聯合彈性髓內釘三點同時配合撬撥復位明顯提高了復位率。筆者對于兒童橈骨頸骨折均選擇在患兒入院后未腫脹嚴重時做急診手術治療，降低了復位的難度，也降低了在克氏針撬撥復位時損傷橈神經深支的概率。兩組間后期療效優良率評價比較有統計學差異。首先，切開復位增加了對軟組織損傷，組織黏連，不利于術后肘關節功能鍛練;其次，手術克氏針內固定需通過骨骺，可增加骨骺早閉及骨骺過度生長風險。本組3例橈骨頭骨骺早閉，隨著年齡增長可能出現肘關節畸形。

閉合復位彈性髓內釘內固定治療兒童橈骨頸骨折具有微創、固定可靠、不破壞骨骺及骨膜等優點，但需注意以下幾點:a)盡量在入院后肢體尚未明顯腫脹時手術;b)彈性髓內釘入點暴露時注意橈神經背側感覺支;c)對于Ⅲ型及部分旋轉不穩的Ⅱ型骨折，應用2枚克氏針聯合彈性髓內釘三點同時配合撬撥復位需術者和助手配合完成。

總之，通過比較兩種不同方式治療O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折的療效，與切開復位克氏針內固定相比，閉合復位彈性髓內釘內固定在手術復位評價無明顯差異，能明顯提高手術后療效。

［1］Canal ST.坎貝爾骨科手術學［M］.盧世璧 譯.第9版.濟南:山東科學技術出版社，2001:2330-2332.

［2］馬強，苗武勝，梁曉軍.單純切開復位治療兒童橈骨頸骨折［J］.美中國際創傷雜志，2011，12(2):25-26.

［3］張振龍，柳偉，劉其斌，等.經皮克氏針內固定治療兒童橈骨頸骨折［J］.中國骨傷，2000，13(12):758-759.

［4］姜星明，劉文霞，王紅建.彈性髓內釘治療兒童橈骨頸骨折［J］.實用骨科雜志，2008，14(5):287-288.

［5］牛會彬，劉中國，鄧崗西，等.彈性髓內釘治療兒童橈骨頸O，BrienⅡ、Ⅲ型骨折［J］.中國骨與關節損傷，2013，28(7):679-680.