鎖定鋼板治療肱骨近端骨折伴肱骨頭脫位

周岳來，戴善和，虞堂云，何金山，胡金龍，胡元斌

(江蘇省揚州市蘇北人民醫院創傷骨科，江蘇揚州 225001)

肱骨近端骨折是臨床上比較常見的骨折，占全身骨折的4%～5%，多見于中老年女性患者。而伴肱骨頭脫位是最嚴重的一種骨折類型［1，2］，其肱骨頭壞死率及骨不愈合率較高，按Neer分型多是三部分或四部分骨折，現在針對此類骨折是應用復位內固定術還是行人工肱骨頭或肩關節置換術尚有爭議［3］。2008年1月至2012年6月采用肱骨近端鎖定鋼板固定和植骨術治療9例患者，經過術后隨訪，并對治療結果進行評價，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年6月共施行手術治療肱骨近端骨折伴肱骨頭脫位患者9例，其中男3例，女6例;年齡54～83歲，平均68.5歲。按Neer分型，三部分骨折6例，其中4例為肱骨頭前脫位，2例為后脫位;四部分骨折3例，其中2例為肱骨頭前脫位，1例為后脫位。傷后至接受手術治療時間為2～3 d，平均2.5 d。

1.2 手術方法 a)復位固定:手術中采取肩關節前內側切口，經三角肌胸大肌肌間隙入路，保護頭靜脈，暴露肱骨近端骨折斷端，并將脫位的肱骨頭從關節囊外取出，與肱骨遠側骨折斷端復位，肱骨頭還納入關節盂，在大結節下5 mm、結節間溝后側10 mm處安放肱骨近端鎖定板，如大結節移位，予以復位后用愛惜邦縫線縫合固定于鎖定板上。注意修復撕裂和破損的肩袖、關節囊及可能損傷的肱二頭肌長頭腱。b)植骨:如果術中發現骨缺損較多，取自體髂骨或陶瓷骨植入骨缺損處。

1.3 術后處理 患者術后均用三角巾懸吊固定，第2天開始患肢肌肉等長收縮鍛煉和腕、手等主動功能鍛煉。2周后去除外固定并開始肩關節被動和主動功能鍛煉。

2 結 果

2.1 手術療效評定結果 術后平均隨訪13個月，最長隨訪22個月。術后每月定期復查X線片，觀察骨折愈合情況。療效評定按照Neer肩關節功能評分標準［4］評定:其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。本組病例療效結果:優3例(生活無障礙)，良5例(生活能自理)，差1例。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 肱骨外科頸骨折伴肱骨頭脫位術前正位X線片

2.2 并發癥 本組有1例發生肱骨頭壞死，肩關節活動度稍差，偶發肩部疼痛。

3 討 論

肱骨近端骨折伴肱骨頭脫位在臨床上較少見，通常由嚴重創傷造成的。由于病例少、體征缺乏或者攝片顯示欠佳，容易漏診。如果懷疑有肩關節骨折、脫位的患者，要仔細查體，并做好充分的放射學檢查，特別是CT或MRI可以更好的顯示肱骨近端的骨折脫位并為手術作準備。

圖2 肱骨外科頸骨折伴肱骨頭脫位術前CT

圖3 肱骨外科頸骨折伴肱骨頭脫位術后正位X線片

正確的診斷和治療對阻止肱骨頭的缺血壞死和塌陷是至關重要的。了解肱骨頭的血液供應，可以幫助判斷肱骨頭創傷后缺血性壞死的危險性。肱骨頭的血液循環主要由旋肱前動脈和旋肱后動脈供應。旋肱后動脈起自腋動脈的第三部分，繞肱骨外科頸向前，并發出分支到肩關節，通過肩袖的止點到肱骨頭。旋肱后動脈與旋肱前動脈在肩胛下肌下緣處吻合。旋肱前動脈也有分支到肩關節，一個升支在肱二頭肌結節間溝上端進入肱骨頭。也有一些分支到大結節和小結節，這些動脈血液循環完全損傷，可造成肱骨頭缺血壞死［5］。

圖4 肱骨外科頸骨折伴肱骨頭脫位術后穿胸位X線片

對于Neer三部分和四部分骨折伴脫位的患者，只要肱骨頭關節面完好均可采用內固定治療。肱骨頭關節面只要有修復的可能，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折伴脫位是首選的治療策略，關節置換只是一種補救手術［6］。本組9例肱骨近端骨折伴脫位患者，均未有嚴重的肱骨頭關節面的破壞，且患者身體能耐受，一期均行鎖定鋼板內固定術。術后予以積極的功能鍛煉，療效較好。

鎖定鋼板的原理相當于內置的外固定支架，允許在接骨板和骨之間存在一定空隙，近端體積小，可作骨膜外固定，最大程度保護了骨膜和骨的血供。鋼板螺孔內螺紋同螺釘尾外螺紋鎖定成整體，具有較好的錨合、抗壓、抗拉、抗旋轉、抗拔出能力，特別適用于骨質疏松和粉碎性骨折，為早期功能鍛煉提供了保證，符合BO原理［7］。鋼板近端周緣的縫合孔，可作為大、小結節、肌腱和周圍肩袖撕裂修復固定的附著點，也可作為克氏針臨時固定針孔，較以前多枚克氏針、三葉草鋼板、“T”形鋼板有明顯的優越性。

有些學者對此類骨折患者采用人工肱骨頭置換術，它主要適用于有不可修復的肩部骨折脫位患者，如Neer四部分骨折，有嚴重的肱骨近端粉碎骨折，伴或不伴肩關節脫位，肱骨頭缺血壞死率高的患者。Hattrup等［8］研究證實，對于肱骨近端四部分骨折脫位，肱骨近端骨折引起的肱骨頭壞死、創傷性關節炎等，全肩關節置換術較半肩關節置換術應用時間長，緩解疼痛的效果佳，其遠期效果更好。

一些學者采用微創療法對肱骨骨折伴脫位進行治療。曾兵等［9］用經皮撬撥復位、克氏針內固定治療老年性肱骨近端骨折伴前脫位7例，術后功能恢復滿意，并發癥較少。因為經皮穿針可以減少骨折周圍軟組織的剝離，有利于骨折愈合和降低肱骨頭缺血壞死的風險。雖然此方法較單純手法復位外固定治療是進步的，但是考慮到克氏針本身易松動、退出且固定不牢等缺點，容易引起二期再行內固定或肩關節置換等治療。同時，反復的撬撥易損傷臂叢血管神經束。

手術后早期的肩關節功能鍛煉可以促使骨折斷端間產生微小相向移動，促進骨折的愈合。同時，合適的功能鍛煉可以避免肩袖黏連、預防關節僵硬等。但切忌過度的暴力性功能鍛煉，防止術后出現骨折或植骨移位、鋼板斷裂等并發癥發生［10］。

肱骨近端骨折伴脫位這種病例少見，不同的治療方法之間缺少比較研究，多種方法可以治療這種損傷。由于創傷的不同，治療方法應個體化。本組9例患者采用肱骨近端鎖定鋼板固定，即將肱骨頭復位后安放鎖定鋼板固定，手術步驟簡單，其剛性框架結構將所有游離骨塊與肱骨干牢固連接成為一個整體。術中盡可能避免損傷與肱骨頭相連的軟組織，減少肱骨頭缺血性壞死的可能。術后通過多年隨訪，療效滿意。

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