帶線錨釘內固定治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位

曹振孝，張在謙，常浩勝，劉利軍

(榆林市中醫醫院骨傷一科，陜西榆林 719000)

肩鎖關節脫位是一種常見的肩部損傷，約占全身關節脫位的4.4%［1］，青壯年多見，大多數系直接暴力所致。TossyⅠ、Ⅱ型多采用非手術治療可獲得滿意效果，而TossyⅢ型肩鎖關節脫位必須手術治療，手術方法很多，如鎖骨鉤鋼板、交叉克氏針、克氏針鋼絲張力帶及喙突拉力螺釘等，這些方法易發生肩峰撞擊、疼痛、肩關節活動障礙及內植物斷裂、失效等合并癥，都有一定的局限性。回顧2010年5月至2012年10月對17例TossyⅢ型肩鎖關節脫位行切開復位帶線錨釘內固定結合韌帶修復治療，取得滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例，男10例，女7例;年齡25～60歲，平均35.4歲。左側11例，右側6例。受傷原因:平地摔傷5例，車禍傷9例，高處墜落傷3例。合并胸部閉合性損傷及肋骨骨折7例，合并頭部外傷3例。受傷距手術時間3～10 d，平均6.3 d。術中使用帶線錨釘，錨釘直徑5.0 mm，長度12 mm，雙尾線。

1.2 術前準備 術前常規行肩鎖關節X線正位片，排除合并喙突及鎖骨外端骨折;完善術前常規檢查，評估麻醉及手術風險，對于合并損傷需進行相應專科處理，待病情穩定后方可手術。

1.3 手術方法 患者于頸叢麻醉下，取沙灘椅體位，從肩鎖關節至喙突近端行弧形切口，長6～8 cm，術中注意保護鎖骨上神經。沿鎖骨走行方向橫行切開附著于鎖骨外端、肩峰端的斜方肌及三角肌，充分顯露肩鎖關節及喙突，避免損傷喙肩韌帶。對破碎的肩鎖關節盤狀軟骨予以切除，以免影響復位。在喙突體部適當分離軟組織，擰入帶線錨釘1枚，將斷裂的喙鎖韌帶殘端用0號可吸收線編織縫合，線置好后先不打結。根據喙突位置復位肩鎖關節，在斜方韌帶及錐狀韌帶的對側，用2.5 mm鉆頭在鎖骨中軸線上鉆兩孔，兩孔間隔距離約1 cm，將錨釘的兩束尾線分別穿過骨孔，助手向下按壓鎖骨肩峰端，使肩鎖關節呈復位狀態，同時外展上臂，保持鎖骨與喙突之間的正常解剖關系，術者收緊穿過骨孔的兩束尾線打結固定。這樣錨釘的絲線走向基本與斜方韌帶、錐狀韌帶生理位置一致，有利于韌帶愈合。然后將預先置好的縫合喙鎖韌帶的可吸收縫線收緊打結。根據復位及固定情況，必要時再在肩峰與鎖骨肩峰端用2.0 mm克氏針打孔，用剪下來多余的尾線貫穿后打結加強固定(見圖1～2)。最后修復肩鎖關節囊及肩鎖韌帶，縫合斜方肌及三角肌。

圖1 肩鎖關節脫位術前X線片

1.4 術后處理 術后用前臂吊帶將患肢懸吊胸前6周，術后第3天開始被動行肩關節外展康復功能鍛煉，以后每日堅持，主、被動結合，循序漸進，直至恢復正常。3個月內不能進行體育運動及重體力勞動。

2 結 果

圖2 肩鎖關節脫位術后X線片

17例術后切口均甲級愈合，隨訪時間6～20個月，平均13.4個月。術后半年X線復查肩鎖關節位置良好，錨釘位置正常。按Karlsson肩關節評定標準［2］，優:無痛，上肢肌力正常，肩關節活動自如，X線示肩鎖關節間隙小于等于5 mm;良:微痛，肩關節活動輕度受限，X線示肩鎖關節間隙5～10 mm;差:疼痛，肩關節活動重度受限，X線示肩鎖關節仍有脫位。本組優12例，良4例，差1例，優良率94%。

3 討 論

治療肩鎖關節脫位，既要做到解剖復位，又要功能滿意，就必須符合其生物力學方面的要求。

3.1 傳統的治療方法及缺點 傳統的手術固定肩鎖關節的方法包括:交叉克氏針、克氏針鋼絲張力帶、鎖骨鉤鋼板及喙突拉力螺釘等，包括或不包括韌帶修補重建。TossyⅢ型肩鎖關節脫位后，因為喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關節在垂直方向及水平方向存在著強大的剪切力，交叉克氏針或克氏針鋼絲張力帶內固定容易導致內固定物的松動或折斷。AO鎖骨鉤鋼板固定結實可靠，但術后易出現肩關節撞擊征，引起肩關節活動時疼痛［3］，患側上肢外展及上舉活動受限。喙突、鎖骨間的喙突拉力螺釘固定，因無彈性，完全限制了肩胛、鎖骨的旋轉功能［4］，在肩關節活動時易發生內固定物的疲勞性折斷，同時因固定方法強度不夠易導致手術固定的失敗。而且這些內固定物均需二次取出，增加患者痛苦及花費。

3.2 帶線錨釘的優點 a)錨釘體積小，擰入喙突后不影響重建喙鎖韌帶，且通過喙突準確把握鎖骨復位及鉆孔位置，可將肩鎖關節準確復位，手術過程簡單、創傷小。b)錨釘絲線為不可吸收線，用帶雙尾線錨釘，共有4根絲線，具有足夠的強度。同時絲線具有很強的韌性及抗疲勞性，不同于沒有韌性的金屬內固定物，在組織解剖上更類似于喙鎖韌帶。帶線錨釘重建喙鎖韌帶特有的韌性保證其可以隨著肩關節活動而有舒展活動，更好地保留了鎖骨的旋轉活動，不限制肩鎖關節的微動，這是傳統手術內固定方法不能比擬的。c)錨釘組織相容性良好，無毒性，無降解，可以留存在體內，原則上不需要二次取出，減輕了患者再次手術取出內固定物的痛苦。

因帶線錨釘的上述優勢，作者認為用于治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位效果好，值得臨床推廣使用。但帶線錨釘重建喙鎖韌帶對于治療陳舊性TossyⅢ型肩鎖關節脫位，或后期是否存在絲線在兩骨孔之間切割致手術失敗仍有待研究，必要時術中應盡量加用鎖骨外端與肩峰間的錨釘多余絲線貫穿打結固定，以加強固定效果。

［1］陳欣欣，王利民，劉屹林，等.帶線錨釘治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的療效分析［J］.河南醫學研究，2011，20(4):469-471.

［2］Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coraco-acromial ligament transfer［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(11):8-11.

［3］趙斌修，王坤正，陳曉亮，等.帶線錨釘治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25(10):1271-1272.

［4］龔曉峰 姜春巖 王滿宜.肩鎖關節脫位的診斷與治療［J］.中華骨科雜志，2005，25(4):240-243.