橈骨小頭置換治療橈骨小頭MasonⅢ、Ⅳ型骨折的早期療效

李賀，黃立新，蔣定華，張勇，唐茂廷

(蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇蘇州 215006)

橈骨小頭骨折是肘部常見骨折，約占成人肘部骨折的30%。對于無法修復的橈骨小頭粉碎性骨折，以往常選用橈骨小頭切除術，但長期臨床隨訪發現橈骨頭切除會產生肘關節疼痛、不穩等并發癥，效果不盡人意。橈骨小頭置換的出現，為嚴重橈骨小頭粉碎性骨折的治療提供了新的手段。我院自2009年7月至2012年8月期間采用橈骨小頭置換術治療橈骨小頭MasonⅢ、Ⅳ型骨折9例，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年7月至2012年8月采用橈骨小頭置換治療的橈骨小頭MasonⅢ、Ⅳ型骨折患者9例，其中男性5例，女性4例;左側5例，右側4例;年齡24～60歲，平均38.8歲。按Mason分型，MasonⅢ型7例，MasonⅣ型2例，其中合并尺骨冠狀突骨折1例，合并內側副韌帶損傷1例，其余為單純橈骨小頭粉碎性骨折。受傷原因:車禍傷5例，生活中摔傷3例，運動性損傷1例。于受傷后3～8 d行手術治療，平均4 d，術前均行肘關節正、側位X線片及CT三維重建，確定橈骨小頭骨折類型。

1.2 手術方法 患者麻醉成功后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，上氣壓止血帶，自肱骨外上髁向下做一8 cm左右切口，依次切開皮膚、皮下組織。自尺側腕伸肌和肘肌間隙分離，暴露外側關節囊，顯露橈骨近端，取出骨折碎片。用擺鋸在橈骨粗隆近端約8 mm處切除橈骨頸和橈骨小頭，用骨銼將橈骨近端磨平，使用擴髓鉆從小到大依次擴髓，直到髓腔內骨皮質下。根據術前X線片測量橈骨小頭和橈骨近端髓腔大小，選擇與之匹配的橈骨小頭假體試模。活動肘關節，檢查肱橈關節的穩定性及活動度良好后，準備骨水泥，橈骨近端用截取的橈骨骨折碎片填充封閉，防止骨水泥進入近端髓腔。生理鹽水沖洗髓腔擦干后，將骨水泥注入橈骨髓腔，以試模確定的方向和位置將假體柄插入橈骨髓腔，用配套頂棒加壓，復位，固定假體至骨水泥固化。檢查肘關節穩定性及活動度良好后，生理鹽水再次沖洗，修復環狀韌帶，切口處放置負壓引流管一根，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理 術后48 h內拔除引流管，預防性使用抗生素3 d，3 d后開始功能鍛煉，對于合并尺骨骨折或肘關節尺側副韌帶損傷的患者，于屈肘90°行石膏托固定，3周后開始功能鍛煉。

2 結 果

本組9例患者隨訪4～24個月，平均12個月。肘關節屈伸活動度為16°～130°，前臂旋前/旋后平均為(80±2.02)°/(78±1.26)°，按照 Mayo肘關節功能評分［1］進行療效評估，95～100分為優，80～94分為良，60～79分為一般，0～59分為差，其中優5例，良3例，一般1例，優良率為89%，無一例發生感染、假體松動下沉、假體周圍骨折等并發癥。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 術前左肘關節CT三維重建

圖2 術后左肘關節正位X線片

圖3 術后左肘關節側位X線片

3 討 論

3.1 橈骨小頭骨折的治療 橈骨小頭骨折臨床較常見，在成人所有骨折中約占1.7% ～5.4%［2］。其發生機制多為摔倒時手掌撐地，由于提攜角的存在導致強大外翻應力縱向傳導，致使肱骨小頭撞擊橈骨小頭而致橈骨小頭骨折［3-4］。Mason將其分為四種類型，Ⅰ型:無移位的裂縫或邊緣骨折;Ⅱ型:有移位的邊緣骨折;Ⅲ型:橈骨頭粉碎性骨折;Ⅳ型:粉碎性骨折伴有肘關節其他部位損傷。一般來說，對于MasonⅠ型和骨塊大小小于等于橈骨小頭的1/3、移位小于等于2 mm的MasonⅡ型骨折，可以行保守治療;對于骨折塊大小大于等于橈骨小頭的1/3、移位大于等于2 mm的MasonⅡ型和骨折塊小于等于3塊的MasonⅢ型骨折，應采取切開復位內固定;對于骨折塊超過3塊者，行切開復位內固定術失敗率較高［5］，可選用橈骨小頭切除或橈骨小頭置換，但傳統的橈骨小頭切除治療，其遠期療效并不理想［6］。橈骨小頭切除后，使肘關節的正常生物力學機制發生了明顯改變，橈骨絕對長度縮短，而出現橈骨向近端移位，進而引起尺骨彎曲，下尺橈關節半脫位，導致肘關節疼痛，活動受限，遲發性尺神經炎等并發癥的發生［7］。

3.2 橈骨小頭置換的適應證 橈骨小頭置換主要適用于:肘關節不穩定的橈骨小頭粉碎性骨折，包括MasonⅢ型、Ⅳ型，合并尺側副韌帶損傷，合并尺骨冠狀突骨折、尺骨近端或尺骨鷹嘴骨折，嚴重粉碎無法復位固定的橈骨小頭骨折等。Speed［8］于1941年首先運用橈骨小頭置換代替橈骨小頭切除治療橈骨小頭粉碎性骨折，到現在國內外學者［9，10］已對橈骨小頭置換治療不穩定的橈骨小頭粉碎性骨折做了一系列相關研究和報道。多數學者認為橈骨小頭置換可以重建肘關節穩定，維持橈骨的生理長度，避免橈骨小頭切除引起的并發癥，而且患者早期便可行功能鍛煉，從而達到良好的臨床療效［11］。但對于穩定性較好，無伴發骨折和韌帶損傷的橈骨小頭粉碎性骨折，應盡可能保留橈骨小頭，因為無論何種假體都無法達到原關節的穩定性［12］。

3.3 手術操作中需注意的問題 橈骨小頭置換應注意以下幾點:a)截骨應準確，通過安裝假體試模準確判斷，盡量恢復橈骨的生理長度，截骨過少會導致肱橈關節壓力大，肱骨小頭關節面過度磨損，引起肘關節疼痛;截骨過多會導致肘關節不穩和松弛，無法達到穩定關節的作用［13］;b)切開肘關節囊時，需保護環狀韌帶，以保證上尺橈關節的穩定性，同時縫合環狀韌帶時不宜過緊，以免發生肘關節活動受限;c)手術過程中，應注意保護尺側副韌帶，避免損傷引起肘關節不穩的發生;d)應使用橈骨小頭金屬假體，避免使用硅膠假體，因為硅膠假體容易變形，折斷，發生“硅膠”性滑膜炎，且不能通過肱橈關節有效傳導正常生理應力，使肱骨小頭缺少應力刺激，而導致肱骨小頭骨質疏松［14］。

總之，橈骨小頭置換治療橈骨小頭MasonⅢ、Ⅳ型骨折可取得良好的早期效果，但由于隨訪時間短，病例數較少，其長期療效及未出現的并發癥還認識不足，因此還需要在更多病例的長期隨訪下得到進一步評價。

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