單、雙側經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折

王偉，王成文，朱世華

(兗礦集團公司第三醫院骨科，山東濟寧 272072)

應用經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)已取得滿意療效，此技術可經單側或雙側椎弓根途徑穿刺、骨水泥注入，兩種方法的選擇目前尚無統一標準。我們自2009年2月至2011年2月共收治骨質疏松性椎體壓縮性骨折47例96個椎體，隨機采用單側或雙側椎弓根途徑行經皮椎體成形術，隨訪1年均取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2011年2月我院共收治骨質疏松性椎體壓縮性骨折47例96個椎體，隨機分成兩組，分別采用單側或雙側椎弓根途徑行經皮椎體成形術。單側組25例51個椎體(T1111個、T1216個、L115個、L29個)，男10例，女15例，年齡56～77歲，平均66.9歲。雙側組22例45個椎體(T1110個、T1213個、L113個、L29個)，男8例，女14例，年齡57～80歲，平均68.7歲。

1.2 手術方法 術前30 min預防性應用抗生素。取患者俯臥位，C型臂X線機透視下確定病椎并標記。0.5%的利多卡因局部麻醉，采用單側或雙側椎弓根入路(左側為10點鐘位置，右側為2點鐘位置)。C型臂X線機透視下進針，穿刺針與矢狀面成10°～15°角、與壓縮椎體的終板平行插入正位椎弓根投影的外側緣，穿刺過程中利用側位透視確保穿刺針位于椎弓根內。當穿刺針在正位透視上達到或越過椎體中線、側位達椎體前1/3處時停止穿刺。將含造影劑的骨水泥調和至適當黏度，用骨水泥套管加壓注入椎體內，利用側位透視觀察骨水泥在椎體內的充盈和擴散情況，如果發生骨水泥滲漏，立即停止注射。當骨水泥充盈達到椎體后緣時停止注射。每個椎體骨水泥注入量為3～7 mL。于骨水泥凝固前將穿刺針旋轉數圈拔出，無菌敷料覆蓋針孔。術后心電監護，觀察生命體征，臥床1 d后下床行走。術后3 d常規行X線片檢查。

1.3 觀察指標 詳細記錄每個椎體單側或雙側椎體成形術的手術時間、骨水泥注入量，通過術后X線片評價有無骨水泥滲漏。根據手術前后脊柱側位X線片，分別測量椎體前緣及中部高度，以二者的平均值作為椎體的平均高度進行統計學分析。分別于術前、術后3 d及術后1年時進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及簡明健康狀況調查表評分(SF-36簡表)，評估患者疼痛是否緩解及生活質量有無改善。

1.4 統計學處理 應用統計軟件包SPSS 16.0進行數據統計學分析，手術前后各項指標行組內配對t檢驗、組間比較應用單因素方差分析、兩種手術方法的骨水泥滲漏率采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

單側穿刺組每個椎體的手術時間為27～46 min，平均36 min。每個椎體骨水泥注入量為3～5 mL，平均3.8 mL。雙側穿刺組每個椎體的手術時間為48～89 min，平均69 min。每個椎體骨水泥注入量為4～7 mL，平均5.9 mL。單側穿刺組51個椎體中10個椎體發生骨水泥滲漏(19.6%)，雙側穿刺組45個椎體中17個椎體發生骨水泥滲漏(37.8%)，兩組骨水泥滲漏差異有統計學意義(χ2=3.904 3，P＜0.05)。術前兩組VAS評分、SF-36評分無統計學意義，術后3 d及術后1年兩組VAS評分、SF-36評分均較術前明顯改善(P＜0.05)，但兩組間VAS評分、SF-36評分比較無統計學意義(見表1～2)。兩組手術前后椎體平均高度無明顯變化(見表3)。

表1 兩組手術前后VAS評分變化(s，分)

表1 兩組手術前后VAS評分變化(s，分)

手術方式 術 前 術后3 d 術后1年單側穿刺組 8.5±2.4 2.8±2.01) 3.0±2.11)雙側穿刺組 8.7±2.6 3.0±2.21)2) 3.2±2.31)2)注:1)與同組術前比較P＜0.05;2)與單側組比較P ＞0.05

表2 兩組手術前后SF-36評分變化(±s， 分)

表2 兩組手術前后SF-36評分變化(±s， 分)

手術方式 術 前 術后3 d 術后1年單側穿刺組 236±89 335±1131) 312±1201)雙側穿刺組 241±94 340±1211)2)321±1231)2)注:1)與同組術前比較P＜0.05;2)與單側組比較P ＞0.05

表3 兩組手術前后椎體平均高度變化(s，mm)

表3 兩組手術前后椎體平均高度變化(s，mm)

手術方式 術 前 術后3 d 術后1年單側穿刺組 18.6±7.2 20.1±8.11) 19.3±7.91)＞0.05雙側穿刺組 18.3±6.6 21.2±8.51)2)19.8±8.01)2)注:1)與同組術前比較P＜0.05;2)與單側組比較P

3 討 論

3.1 單、雙側PVP止痛效果的比較 PVP自2002年以來開始應用于國內臨床［1］，作為一種新興的脊柱微創技術，因其能迅速緩解骨質疏松性椎體壓縮骨折所致的疼痛，逐步得到推廣與應用。PVP治療OVCF的止痛機制與下列因素有關:骨水泥聚合反應產生的熱效使椎體內部及其周圍的末梢神經對疼痛的敏感性降低［2］;骨水泥單體對椎體神經組織的毒性作用［3］;骨水泥結構性充填增加了椎體的強度和剛度，使椎體的支撐力增強，控制椎體的進一步壓縮，從而有效緩解微小骨折引起的疼痛［3］。Carrino等［4］認為疼痛的緩解與注入骨水泥的量無明顯相關性，李林東等［5］提出單側PVP也可取得滿意的臨床效果。通過本研究，我們發現雖然單側穿刺骨水泥用量較雙側穿刺少，但單、雙側穿刺均能有效緩解骨質疏松性椎體壓縮性骨折所致的疼痛，隨訪1年時與術后第3天無明顯差異，顯示PVP止痛效果強且持久。可見穿刺途徑及骨水泥用量的差異不是影響止痛效果的相關因素。

3.2 單、雙側PVP的生物力學比較 經典的PVP技術推薦經雙側椎弓根途徑穿刺、骨水泥注入，雙側穿刺使填充材料在椎體內對稱分布，從而保證椎體的穩定性。Liebschner等［6］通過生物力學實驗認為松質骨內最佳的骨水泥分布要通過雙側穿刺獲得。對此結論國內外學者提出不同意見:Tohmeh等［7］在新鮮尸體的骨質疏松性椎體壓縮骨折模型中的研究顯示，單、雙側注入均可恢復椎體的生物力學強度。Dean等［8］通過體外生物力學試驗證實，單側注入骨水泥亦可以有效恢復椎體的抗壓力，且注射劑量與椎體強度無明顯相關性。Kaufmann［9］主張在PVP中通過單側椎弓根注入骨水泥，透視顯示骨水泥分布不均勻者再行雙側椎弓根入路。

張亮等［10］研究表明，兩種PVP術式均能顯著提高椎體最大抗壓強度，且恢復椎體極限剛度的效果無顯著差異。本研究中單、雙側PVP雖然骨水泥用量有顯著差異，但均能有效維持椎體的生物學強度，且在1年的隨訪中椎體平均高度未發生明顯變化。關于恢復椎體生物力學強度所需要的骨水泥量，目前仍不清楚，只能根據經驗和具體情況而定。國內孟純陽等［11］通過對53例87個椎體的研究，認為多數患者均只需行單側穿刺，僅部分低位腰椎病變的患者需雙側穿刺，骨水泥注射量2.0～8.0 mL，平均3.3 mL/椎體即可獲得滿意療效，且滲漏率低，臨床安全有效。通過本研究，我們發現單側穿刺3.8 mL，雙側穿刺5.9 mL即可有效恢復椎體的強度。選擇單側術式時，關鍵在于進針點盡量偏外、內傾角盡量大，以側位透視進針至椎體前中1/3、正位透視位于椎體正中最佳，可以確保骨水泥能彌散到對側，骨折椎體得到最有效的強化。

3.3 單、雙側PVP骨水泥滲漏的比較 骨水泥滲漏是PVP最常見的并發癥［12］，國外文獻報道的骨水泥滲漏發生率多在19% ～65%［13］。既往研究表明骨水泥的注射量與療效不成正比，但與并發癥的發生呈正相關［14-16］。Ryu等［17］報道骨水泥的滲漏主要與骨水泥的注入量有關，建議骨水泥的注入量不要超過5 mL。本研究顯示，單側穿刺與雙側穿刺在止痛效果、維持椎體生物力學強度上無顯著差異，但雙側穿刺骨水泥滲漏率明顯高于單側穿刺。單入路能縮短手術時間，減少患者和術者接受輻射時間，減少創傷，這對高齡患者非常重要［18］。所以我們推薦在手術時，為減少骨水泥滲漏應盡量行單側穿刺、注入小劑量的骨水泥，應使骨水泥越過椎體中線分布均勻，以保證遠期效果，否則需雙側穿刺。

綜上所述，單、雙側經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折均可取得同樣滿意的臨床效果，單側經皮椎體成形術在手術時間、安全性上更具優勢，更適合在廣大基層醫院推廣普及。

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