多節段退行性腰椎管狹窄癥的手術治療

劉守正，劉加元，張成亮，宋玉鑫

(1.江蘇省沭陽縣人民醫院骨三科，江蘇沭陽 223600;2.甘肅省人民醫院骨科，甘肅蘭州 730000)

多節段退行性腰椎管狹窄是指兩個或兩個以上節段的椎管狹窄，常合并退變性滑脫、側彎及椎間不穩。減壓加融合是目前治療多節段退行性腰椎管狹窄癥的主要方法之一，全椎板切除和半椎板切除均不同程度地破壞了腰椎的穩定性，如將減壓節段均予以融合可能帶來術后并發癥多、相鄰節段退變、加速及融合率下降等問題。為此，我院自2008年6月至2011年1月，在充分減壓的基礎上選擇性融合減壓節段結合棘突椎板回植椎管成形術治療35例多節段退行性腰椎管狹窄癥患者，取得較好臨床效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共35例，其中男23例，女12例;年齡47～76歲，平均68歲。病程1～15年，平均3年。病變節段L2～3～L4～512 例，L3～4～L5S118 例，L4～5～L5S15例。所有患者術前經3個月以上系統保守治療無效。

1.2 臨床表現 所有患者均有不同程度的腰腿痛及間歇性跛行。表現慢性腰痛30例，行走表現單側肢體疼痛21例，雙側14例，單側肢體感覺障礙15例，雙側感覺障礙5例，伴會陰區感覺減退、大小便功能障礙者2例。

1.3 影像學資料 術前均行腰椎正側位及動力位X線片、CT、MRI檢查。X線觀察腰椎退行性改變情況，評價腰椎不穩及滑脫。根據臨床表現、客觀體征及影像學資料綜合分析，確定狹窄的主要與次要節段，對有狹窄伴不穩表現的單節段予以融合。CT觀察病變節段單側或雙側側隱窩狹窄、關節突增生內聚、椎間盤突出情況。MRI觀察硬脊膜受壓及椎管狹窄程度。

1.4 手術方法 本組病例均為全身麻醉，取俯臥位，做后正中切口，保留棘上韌帶、棘間韌帶，骨膜下剝離兩側骶棘肌，顯露棘突、兩側椎板及關節突。根據術前計劃在需要融合節段先置入椎弓根螺釘，于狹窄節段上1個椎板下2/3至下一個椎板上1/3切斷棘上韌帶。于棘突根部和關節突內緣之間垂直截斷椎板，取下棘突椎板聯合體，濕紗布包裹備用，顯露硬膜囊和椎管。用小骨刀切除兩側椎板內緣和黃韌帶、關節突內側、椎弓根內側，潛行擴大椎管。對不穩或椎間盤突出嚴重的椎間隙進行松解及椎間盤摘除，取髂骨行椎間植骨融合。使用電鉆在潛行減壓后的椎板打孔，用打孔器在取下的椎板兩側相應部位打孔，穿入單股或雙股可吸收1號縫線，將棘突椎板復合體原位回植近解剖復位后打結固定。使椎管重新成形，在上下棘突根部打孔并用可吸收1號縫線捆扎固定，縫合棘上韌帶，將棘上韌帶與兩側的腰背筋膜全層縫合，逐層關閉切口。

1.5 術后處理及療效評價 術后48～72 h拔出引流管，常規使用抗生素3～5 d預防感染。術后第2天行直腿抬高鍛煉，3～7 d后在胸腰支具保護下進行負重康復鍛煉，支具佩戴3個月。采用日本骨科學會(JOA)下腰痛評分標準(29分法)評價。改善率:(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)×100%。療效評價:100%為治愈，75% ～99%為優，50% ～74%為良，25% ～49%為可，小于25%為差。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件，采用單因素方差分析，對術前及末次隨訪JOA評分進行比較分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組35例患者均獲12～36個月隨訪，平均18個月，共融合固定35個節段，減壓100個節段，平均2.85個節段。術前JOA評分(13.86±4.43)分，末次隨訪時(24.49±3.74)分，差異有統計學意義(t=10.835，P=0.00)。末次隨訪改善率33.33% ～100%，其中優20例，良12例，可3例，優良率91.43%。術后1例發生淺表感染，經換藥后治愈。1例術中發生硬膜撕裂，術后72 h拔出引流管，患者俯臥3 d后愈合。35例患者對術后療效均滿意，其中3例感覺腰背部僵硬不適，仍認為手術明顯改善了生活質量。

3 討 論

多節段退行性腰椎管狹窄癥多合并腰椎不穩、腰椎滑脫或退行性側彎，傳統手術治療主要以椎板切除減壓及神經根管減壓為主。由于減壓范圍大，椎板及關節突去除較多，術后腰椎穩定性受到嚴重破壞。為重建腰椎穩定性，避免術后發生醫源性不穩定，多節段減壓結合長節段融合是治療多節段腰椎管狹窄癥較為常用的治療方法。椎板切除減壓可充分暴露椎管、解除狹窄因素，使硬膜囊及神經根徹底減壓，近期療效滿意;由于缺乏椎板有效的保護，硬膜囊及神經根易發生黏連，加重骨質增生而產生再次狹窄，造成醫源性腰椎管狹窄而影響手術遠期效果。鄰近節段退變是多節段固定融合后的常見并發癥，是脊柱外科醫生越來越關注的問題之一。普遍認為，融合節段越長，鄰近運動節段應力越集中，越易引起鄰近節段的退變［1］，且假關節發生率增加［2］。針對上述問題，近年來出現了選擇性椎板開窗減壓及椎板成形術，保留了腰椎后柱大部分骨和韌帶完整性，對治療腰椎管狹窄癥臨床效果滿意［3］;張超等［4］采用長節段減壓短節段融合治療多節段退行性腰椎管狹窄癥，在保留更多運動節段的同時未影響腰椎穩定性，取得良好臨床效果。

我們直接截取棘突椎板韌帶復合體結構，顯露椎管，直視下利用小骨刀鑿除椎板內板及關節突內緣，如此可徹底擴大椎管及側隱窩，再處理椎間盤，避免人為牽拉神經根產生醫源性損傷，然后將棘突椎板進行原位回植固定。該術式基本恢復了病變節段脊柱解剖結構，符合脊柱三柱理論，待骨性愈合或纖維愈合后，恢復和保持了腰椎的穩定性。研究表明［5，6］，長節段融合可能帶來更多嚴重的相鄰節段退變，融合節段越長，相應的臨床功能評價越差。因此，對術前就有的不穩定節段或狹窄嚴重、減壓術中去除關節突較多的主要責任節段給予選擇性融合，可能在一定程度上減少由于長節段融合所導致相鄰節段退變加速的發生［4］。本組35例患者，采用選擇性融合減壓節段結合棘突椎板回植椎管成形術治療，均未出現脊柱不穩及頑固性腰痛，術后放射性下肢痛及間歇性跛行均得到明顯改善，取得良好的臨床效果。

總之，避免長節段融合固定帶來的遠期并發癥，針對患者的具體情況，選擇性固定融合減壓節段結合棘突椎板回植椎管成形術，可能是多節段退行性腰椎管狹窄癥手術治療的合理思路。

［1］Bastian L，Lange U，Knop C，et al.Evaluation of the mobility of adjacent segments after posterior thoracolumbar fixation:A binomechanical study［J］.Eur Spine J，2001，10(4):295-300.

［2］Edwards CC，Bridwell KH，Patel A，et al.Long adult deformity fusions to L5 and the sacrum:a matched cohort analysis［J］.Spine，2004，29(18):1996-2005.

［3］El-Abed K，Barakat M，Ainscow D.Multilevel lumbar spinal stenosis decompression:Midterm outcome using a modified hinge osteotomy technique［J］.J Spine Disord Tech，2011，24(6):376-380.

［4］張超，阮狄克，何勍，等.長節段減壓短節段融合治療多節段退變性腰椎管狹窄癥［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(6):443-446.

［5］Yang JY，Lee JK，Song HS.The impact of adjacent segment degeneration on the clinical outcome after lumbar spinal fusion［J］.Spine，2008，33(5):503-507.

［6］Gillet P.The fate of the adjacent motion segments after lumbar fusion［J］.J Spine Disord Tech，2003，16(4):338-345.