微創顱內血腫清除術對腦出血患者術后神經功能的影響

杜 杰

腦出血是一種致殘率和病死率較高的疾病，國內文獻報道，急性出血性腦卒中患者急性期死亡率可高達40%～70%［1］。腦出血血腫的占位效應以及梗死后腦積水引起的腦疝或中線移位很容易導致患者在急性期出現死亡。安全度過腦出血急性期的患者，腦內血腫將會通過一系列損害機制造成嚴重的神經功能缺損［2］。在顱內血腫的治療中，應用最小的創傷來清除血腫是一種理性的治療方法，微創顱內血腫清除術對腦組織損傷小、快速、簡便等優點，療效得到臨床肯定。本研究采用前瞻性臨床對照研究的方法對顱內血腫微創清除術治療的療效進行了評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 88例患者根據家屬意愿分為內科保守治療組（對照組）46例，微創血腫清除術（微創組）42例。所有入組患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準［3］，并經頭顱CT掃描證實。對照組男2 7例，女1 9例；年齡（5 8.8±8.6）歲；腦出血量（65.4±21.4）mL。微創組男22例，女20例；年齡（61.2±9.1）歲；腦出血量（67.1±26.6）mL。兩組年齡、性別、腦出血量等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予脫水降顱壓治療，20%甘露醇125mL靜脈輸注，8h1次，呋塞米20mg肌肉注射，每日3次；控制血壓，應用藥物控制收縮壓在140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以內；維持水、電解質、酸堿平衡；霧化吸入，呼吸道管理，預防肺感染、消化道出血、腎衰竭等并發癥；加強營養支持治療，防止壓瘡等。

1.2.2 微創組 頭顱CT證實為腦出血，在頭CT定位下，準確定位血腫最大層面，血腫中心與顱骨表面最近點距，離血腫最遠點與顱骨表面最近點距離。CT定位指引下，確定穿刺點，穿刺路徑和穿刺距離，穿刺路徑避開腦膜、側裂血管和大腦主要功能區。確定穿刺點后，注射局麻藥物，根據血腫形狀、大小，采用單孔或多孔穿刺術進行手術，小切口顱骨鉆孔、置入負壓吸引管、采用5mL注射器輕柔抽吸血腫，第1次抽吸血腫量為術前估計血量的20%～40%，用肝素生理鹽水（250mL生理鹽水＋6 000U肝素）反復沖洗數次，直至沖洗液變淺、變淡后接引流袋。接引流袋開放引流4h，然后采用肝素生理鹽水沖洗血腫數次，注入血腫液化劑（尿激酶30 000U＋肝素6 000U＋生理鹽3mL水配成混合液），夾閉4h后開放引流，直到血腫大部清除（70%以上）。如顱內血腫為多層或部分血腫破入腦室，可行多個靶點穿刺引流。

1.3 觀察指標 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分及修訂致殘量表（mRS）對術后1個月患者神經功能恢復情況和療效進行評估。療效評價均由神經科醫師進行評定，顯效：mRS降低＞3級，有效：mRS降低＞2級～3級，無效：mRS降低＜2級。

2 結 果

2.1 兩組治療前后NIHSS評分比較 對照組和微創組治療前NIHSS評分分別為（21.9±8.1）分、（22.8±9.6）分，治療后NIHSS評分分別為（17.4±7.2）分、（14.2±6.6）分。治療后兩組患者NIHSS評分較治療前均明顯下降（P＜0.05），且微創組NIHSS評分明顯低于較對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療后mRS致殘率比較（見表1）根據mRS致殘率量表進行療效評價，微創組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組死亡率差別無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討 論

腦出血的病死率和致殘率很高，國內文獻報道急性期死亡率可高達40%［1］，是威脅人類生命和健康的重要疾病。腦出血造成的組織損傷除血腫本身占位效應引起的機械性損傷外，由出血引發的血腫周圍組織繼發性損傷在腦出血患者病死率和致殘率中發揮著重要作用［4］。這些繼發性損傷包括：血腫周圍腦組織水腫，相應部位的腦組織缺血、出血后外滲的血紅蛋白和凝血酶的毒性作用等。大量文獻報道，腦出血后20min～30min大部分腦血腫已經形成，83%的血腫擴大在6h［5］。因此，急性出血性腦卒中發生6h～8h后血腫周圍組織出現相應的病理變化，包括壓迫周圍正常腦組織、受壓部位的腦組織移位、缺血等。血腫形成6h～12h后周圍組織出現壞死［6］。因而，血腫對周圍腦組織壓迫時間越長周圍腦組織不可逆損傷也越嚴重，后期神經功能受到的影響越為嚴重，致殘率、致死率越高。竇林森等［7］通過對腦出血患者血腫周圍腦組織進行組織學研究發現，血腦屏障的損傷與出血的時間長短成正比。血腫周圍腦組織的病理改變在一定時間內是可逆的，如能在腦組織可逆性修復時間范圍內采取有效的措施，降低腦血腫的發生率或清除腦血腫，可使受損的腦組織恢復一定的功能提高生存率和改善生存質量。因此，早期降低顱內血腫對周圍組織的壓迫有可能改善腦出血患者的預后。

隨著醫學科學的不斷發展，微創顱內血腫清除術是近年來治療急性出血性腦卒中的一種新方法，該方法操作簡便，安全，快速，創傷小，費用少，不需全身麻醉，手術時間短，不受場合與設備限制，易于臨床醫生掌握。同時微創顱內血腫清除術在CT引導性進行穿刺，穿刺準確率非常高，同時可以避開重要的神經組織，避免造成二次損傷。大量研究結果顯示該方法能明顯降低高血壓腦出血患者的病死率和致殘［8］。

本研究結果顯示，治療后1個月兩組患者NIHSS評分較治療前均明顯下降（P＜0.05），且微創組NIHSS評分明顯低于較對照組（P＜0.05）；根據致殘量表，微創組的總有效率為69.0%，明顯高于對照組47.8%（P＜0.05）；微創組死亡2例，對照組死亡5例，兩組死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。提示微創顱內血腫清除術能改善患者神經功能降低致殘率，不增加死亡風險，與既往的研究結果相似［9，10］。

微創顱內血腫清除術，適用范圍較廣，可用于病情嚴重及老年體弱者，可顯著降低患者的死亡率和致殘率；該方法手術時間短、創傷小，采用CT引導下進行手術可避免手術本身造成的二次損傷，對腦組織損傷輕微。因此，微創顱內血腫清除術是一種治療的理想方法，該技術簡單不需要特殊設備，因而也適用于基層醫院開展。

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