溶栓時機對急性心肌梗死溶栓效果的影響

馮汀蘭，趙宇芳

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，導致冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起相應心肌發生嚴重的缺血性壞死。其發病機制是相關冠狀動脈在動脈粥樣硬化的基礎上，不穩定粥樣斑塊破裂、出血、管腔內血栓形成，或出現冠狀動脈持續性痙攣，使得管腔發生長時間閉塞，相應部位心肌出現持續性的嚴重缺血，最終導致心肌缺血壞死。且冠狀動脈閉塞時間越長，不可逆的心肌損傷越廣泛。所以盡早使閉塞的冠狀動脈再灌注，恢復其血液供應是搶救瀕死心肌、降低病死率的關鍵。本研究對2008年1月—2011年12月首診于我科并符合溶栓適應證的急性心肌梗死病人66例進行了溶栓治療，觀察出現癥狀至溶栓開始時間與溶栓效果之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 66例病人均為首診于我科的急性心肌梗死病人，以持續性胸痛為首發癥狀，診斷符合2001年中華醫學會心血管病分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》［1］標準。溶栓治療適應證為［1］：具備兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯≥0.2mV，肢導聯≥0.1mV），起病時間＜12h，年齡＜75歲。無溶栓及抗凝治療禁忌證。66例中男36例，女30例；年齡38歲～73歲（55歲±18歲）；梗死部位：前間壁12例，前間壁＋高側壁4例，前壁15例，廣泛前壁10例，下壁16例，下壁＋正后壁4例，前壁＋下壁5例；出現癥狀至開始溶栓時間＜60min 11例，60min至2h27例，2h～6h20例，6h～12h8例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 一經診斷立即給予臥床、吸氧、開放靜脈通道、鎮靜、心電監護，口服阿司匹林300mg，每日1次，氯吡格雷150mg，每日1次，美托洛爾25mg（心率＜60次／min次禁用），每日2次，辛伐他汀40mg，每日2次，靜脈輸注硝酸甘油、1.6－2磷酸果糖等治療。

1.2.2 溶栓治療 采取90min給藥法。溶栓前先給予肝素5 000U3min～5min靜脈注射；阿替普酶（愛通立）15mg、50 mg、35mg分別于3min、30min、60min連續靜脈注射；繼之肝素1 000U／h持續靜脈注射36h，期間每2h化驗活化部分凝血酶時間（APTT），使其保持在用藥前的1.5～2倍。

1.3 觀察指標 分別于就診時，溶栓前，溶栓開始15min、30 min、45min、60min、90min、2h、3h記錄心電圖，出現灌注心律失常立即記錄心電圖；分別于就診時，溶栓前，溶栓開始15min、30min、45min、60min、90min、2h、3h記錄胸痛及出汗癥狀好轉情況；于溶栓前，溶栓開始2h、4h、6h、12h、14h抽血化驗心肌酶系列、肌鈣蛋白。部分病人后期行冠脈造影。

1.4 療效判定標準 有效：冠脈造影顯示再通或采用溶栓成功再通的間接指標［2］：以下四項中具備兩項者。①輸入溶栓劑后2h內與梗死相關導聯抬高的ST段回降≥50%或基本恢復至等電位線；②胸痛癥狀自輸入溶栓劑后2h內消失或基本消失；③輸入溶栓劑后2h內出現再灌注心律失常；④肌酸激酶（CK）或肌酸激酶同工酶（CK－MB）酶峰提前至發病14h內。但②、③兩項組合不能判定為再通。無效：未達到溶栓成功標準或病人死亡。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0軟件行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 溶栓效果（見表1）60min內與60min至2h溶栓效果比較差異無統計學意義（P＞0.05）；2h內溶栓與2h后溶栓效果比較差異有統計學意義（P＜0.05）；2h～6h溶栓與6h后溶栓效果比較差異有統計學意義（P＜0.05）。出現癥狀后溶栓治療開始時間越早，溶栓效果越好，6h后溶栓療效明顯降低。

表1 不同時間段急性心肌梗死病人溶栓效果

2.2 不良反應 輕度牙齦出血5例，不良反應發生率為8.9%，未發生顱內出血、消化道大出血等不良反應。

3 討 論

急性心肌梗死是急診科常見危急重癥，也是急診病人最常見的死亡原因之一。急性心肌梗死心肌細胞的壞死程度和數量與心肌缺血時間呈正相關。有研究表明，冠狀動脈完全閉塞20 min開始出現最早的心肌細胞壞死，冠脈完全阻塞閉塞6h即可引起穿壁性壞死，6h～24h內殘存的少量心肌發生壞死［3］。

急性心肌梗死急性期治療最有效的方法是盡早恢復閉塞冠狀動脈血流，從而最大限度地挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，保護心功能，降低死亡率，改善近期和遠期預后。治療方法首選急診經皮冠脈介入術（PCI）開通罪犯血管，但目前急診PCI技術尚未普及，《急性心肌梗死治療指南》建議90min內不能行PCI，開通閉塞血管則應積極使用溶栓治療，所以急診溶栓是急診再灌注治療應用最廣泛的治療方法。

溶栓治療有明顯的時間窗，溶栓療效與治療時機密切相關。有人提出急性心肌梗死癥狀發生1h內溶栓可顯著減少病死率，因此AMI第1h稱為溶栓的黃金時間。6h內進行溶栓均有可能實現再灌注。超過6h溶栓與未溶栓組比較，梗死面積無明顯差異。每延遲溶栓30min梗死面積擴大1.16%。所以說“時間就是心肌，時間就是生命”［4］。我院對66例急性心肌梗死溶栓效果進行了回顧性總結，統計結果顯示，出現胸痛、大汗等急性心肌梗死癥狀至溶栓治療開始時間對溶栓效果有明顯影響，60min內溶栓，再通率為90.9%；60min至2h內溶栓，再通率為81.5%；2h～6h內溶栓，再通率為55.0%；6h～12h內溶栓，再通率僅為12.5%。由此可以看出癥狀出現后越早進行溶栓治療，獲得成功再灌注的機會越大。然而由于目前國內急救服務體系尚不健全，院前溶栓難以廣泛開展；再者病人對急性心肌梗死認識不足，就診不及時，造成多數病人不能在1h內接受溶栓治療。而急診溶栓已成為急性心肌梗死溶栓治療的最前沿，如何盡早開始溶栓治療是急診醫師義不容辭的責任。面對急性心肌梗死病人，要提高溶栓意識，快速做出診斷，開通綠色通道，縮短發病至溶栓時間，提高溶栓成功率。

［1］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29（12）：710－725.

［2］中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案［J］.中華心血管病雜志，1996，24（2）：328－329.

［3］Wall TC，Phillips HR，Stack RS，et al.Results of high dose intravenous urokinase for acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，1990，65（3）：124－131.

［4］Neuhaus KL，Tebbe U，Gottwik M，et al.Intravenous recombinant tissue plasminogen activator（rt－PA）and urokinase in acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，1988，12（3）：581－587.