活動平板對冠心病診斷價值的研究

熊 寧，彭志群，王 強，周美靈

隨著我國生活水平的提高，冠心病發病率和死亡率日益增高，對冠心病的診療手段也越來越多。目前選擇性冠狀動脈造影（CAG）仍然是冠心病診斷的“金標準”，但作為創傷性檢查影響了其在臨床應用中的普及。活動平板心電圖負荷試驗（TET）為無創性檢查，由于簡便、經濟和相對安全，目前廣泛應用于臨床診斷冠心病。本研究對擬診冠心病患者進行TET與CAG檢查，以CAG結果作為對照，探討TET在臨床中診斷冠心病的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2012年1月我院心血管內科擬診冠心病患者217例，其中男134例，女83例；年齡38歲～62歲（51.6歲±10.2歲）；有勞力性胸悶、胸痛表現者128例，有不典型胸悶表現者68例，余21例為心電圖提示ST－T改變者；合并高血壓27例，高脂血癥19例，糖尿病7例。所有患者均排除有心肌梗死、心肌病，心肌肥厚、心包炎、心瓣膜疾病、嚴重心律失常、冠狀動脈心肌橋、心臟明顯擴大等疾病。

1.2 方法 對上述患者同時進行TET與CAG檢查，檢查前停用硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等對心肌缺血有影響的藥物3d，兩種檢查的間隔時間為7d。

1.2.1 活動平板心電圖負荷試驗 采用美國GE公司T－2100型平板儀，根據患者年齡、身體狀況選擇Bruce或改良Bruce方案進行［1］。運動終止指標為：出現心絞痛；ST段下降達0.2 mV；嚴重心律失常；心率在1min內減少20次；收縮壓下降20 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；步態蹣跚或極度疲勞不能堅持試驗。陽性標準為：①與運動前相比，運動中或運動后心電圖以R波為主的導聯ST段呈水平型壓低或下斜型壓低≥0.1mV，或原有ST段下移，運動后在原基礎上再下降0.1mV，持續時間≥2min；②運動中出現典型心絞痛；③運動中收縮壓下降≥20mmHg，舒張壓升高≥15mmHg；④運動中出現嚴重心律失常。

1.2.2 冠狀動脈造影 采用德國SIEMENS BICOR PLUS／T.O.P雙C臂心血管造影機，穿刺右股動脈或右橈動脈Judkins法造影，取左前斜、右前斜及向頭、向足不同體位多角度投照CAG。以通用直徑法估測左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及右冠狀動脈（RCA），左主干病變視為雙支。CAG診斷冠心病陽性標準：至少1支主要冠脈或其分支的內徑狹窄≥50%，冠脈正常或管徑狹窄＜50%為冠脈造影陰性［2］。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0軟件包統計分析，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 活動平板與冠狀動脈造影結果比較 217例患者中確診為冠心病者166例，其中活動平板試驗陽性137例（82.53%），陰性29例（17.47%）。非冠心病者51例，活動平板試驗陽性20例（39.22%），陰性31例（60.78%）。TET診斷冠心病的敏感性為82.53%，特異性為60.78%。詳見表1。

表1 活動平板與冠狀動脈造影結果比較 例

2.2 冠脈病變支數與TET陽性率比較（見表2）經卡方檢驗，單支與雙支、三支病變陽性率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；雙支與三支比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 冠脈病變支數與TET陽性率對照

2.3 不同導聯ST段改變對TET陽性率的影響（見表3）肢體導聯＋胸導聯組ST段改變陽性率最高，胸導聯ST段改變診斷陽性率明顯高于肢體導聯，差異有統計學意義（P＜0.05），肢體導聯組有較高假陽性。

表3 TET不同導聯ST段改變CAG陽性結果 例（%）

3 討 論

冠狀動脈血供具有較強的代償能力，在冠狀動脈病變導致血供下降至正常的30%～65%時才會出現心電圖改變。活動平板心電圖負荷試驗通過運動以增加心臟負荷，使心肌耗氧量增加，使原有狹窄的冠狀動脈不能增加血流量以滿足心肌代謝需要，誘發心肌缺血，導致心電圖異常改變。國內外相關文獻［3，4］報道，以CAG對比評價 TET診斷冠心病的敏感性為40%～90%，平均68.0%，特異性為50%～100%，平均77%。本研究中TET診斷冠心病的敏感性為82.53%，特異性為60.78%，結果與相關文獻報道相似，但其結果與患者年齡、性別、體重、癥狀及冠狀動脈病變部位、程度、側支循環建立等因素有關，此外亦有選擇ST段抬高、最大ST／HR斜率和R波振幅變化等作為判斷標準，故不可避免出現假陽性與假陰性。另外部分患者雖無心肌缺血，但存在自主神經功能紊亂、過度換氣，或器質性心臟病、高血壓、心肌橋、X綜合征等情況而出現假陽性［5，6］。

國內外有文獻［7－9］報道，活動平板運動試驗診斷冠心病的敏感性隨病變血管支數增多及狹窄程度加重，從46%～98%，預測準確性平均75%。本組三支病變TET陽性率為96.67%，雙支病變陽性率為92.31%，單支病變陽性率為67.61%，單支與雙支、三支病變陽性率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；但雙支與三支比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

本研究中發現肢體導聯＋胸導聯組ST段改變診斷冠心病陽性率最高，胸導聯組ST段改變診斷陽性率亦明顯高于肢體導聯組，肢體導聯組則有較高的假陽性，與洪承呂等［10］報道一致。可能與活動平板中肢體導聯心電圖受患者體位變化、過度換氣等因素有關，另外下壁導聯受Ta波的影響容易出現假陽性。

雖然冠狀動脈造影目前仍是診斷冠心病的“金標準”，但其作為有創檢查在臨床應用中受到限制。活動平板心電圖負荷試驗有簡便易行、無創、風險低、準確度高等優勢，綜合多項參數對冠狀動脈病變程度有一定的預測價值。然而由于受到多方面因素的影響，活動平板在診斷冠心病時存在一定的假陽性與假陰性。因此，需進行綜合分析，可提高冠心病診斷的準確率。

［1］黃宛.臨床心電圖學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2011：82－85.

［2］駱秉詮，王人彭.介入心臟病學手冊［M］.南京：東南大學出版社，2002：1－16.

［3］董能斌，方永祥.平板運動試驗與冠狀動脈造影診斷冠心病的對照分析［J］.中外醫療，2008，27（19）：227－229.

［4］邵名亮，瞢蘅，柯永勝.冠狀動脈造影與活動平板運動試驗對比分析［J］.中外醫療，2009，28（7）：34－35.

［5］毛潔.運動平板試驗與冠狀動脈造影結果對照分析［J］.醫藥前沿，2011，11：59－60.

［6］Nishime EO，Cole CR，Blackstone EH，et al.Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG［J］.J Am Med Assoc，2000，284：1392－1398.

［7］Peteiro J，Monserrat L，Perez R，et al.Accuracy of peak treadmill exercise echocardiography to detect multivessel coronary artery disease：Comparison with post－exercise echocardiography［J］.Eur J Echocardiogr，2003，4：182－190.

［8］陸永靈.動態心電圖聯合運動平板試驗診斷冠心病的臨床價值［J］.中國醫藥導報，2011，8：144－145.

［9］陳勝，徐昕，陳艷清，等.運動平板試驗結合動態心電圖對冠心病的診斷價值［J］.實用醫學雜志，2010，26：2155－2156.

［10］洪承呂，胡開宇，楊德業，等.平板運動試驗在評價冠狀動脈介入治療后支架內再狹窄中的臨床應用［J］.實用醫學雜志，2009，25：830.