美托洛爾緩釋片與平片對慢性心力衰竭患者NT－proBNP及心功能的影響

朱春麗，陳 彈

慢性心力衰竭（chronic hear failure，CHF）是復雜的臨床綜合征，是由于各種原因的初始心肌損傷，引起心臟結構和功能的變化，進而損害心室充盈和射血能力，是各種心血管疾病的嚴重階段及共同結局。目前，心力衰竭治療的新觀點［1］，不僅局限于短期改善癥狀，更重要的是防止和延緩心肌重塑的發展，降低心力衰竭的住院率和病死率，提高患者生活及生存質量。大量研究表明，β－受體阻滯劑可顯著改善心力衰竭患者的臨床癥狀，緩解心肌缺血，增加左室射血分數，改善心臟重構，多數患者心臟功能顯著改善，部分患者心臟結構恢復正常，患者的住院率和病死率明顯降低。我院2009年6月—2011年5月應用美托洛爾緩釋片與平片治療慢性心力衰竭80例患者，均能改善心功能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月—2011年5月我院住院或門診的慢性心力衰竭患者80例，其中冠心病22例，高血壓心臟病46例，擴張型心肌病8例，風濕性心臟病6例。隨機分為兩組，美托洛爾緩釋片組40例，男21例，女19例；年齡（60.15±8.73）歲；病程（5.9±2.1）年；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級22例，Ⅳ級8例。美托洛爾平片組40例，男20例，女20例；年齡（59.78±8.34）歲；病程（5.2±2.0）年；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級23例，Ⅳ級7例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。1.2 排除標準 哮喘史及慢性阻塞性肺病；高度房室傳導阻滯；心率＜65次／min；收縮壓＜90／60mmHg；嚴重的周圍血管疾病；有嚴重肝腎功能障礙或惡性腫瘤者；嚴重心力衰竭達4級伴有明顯液體潴留者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 減量或者停藥標準 凡用藥后心力衰竭加重或靜息時心率＜55次／min，有癥狀的低血壓，心電圖示Ⅱ度房室傳導阻滯者，心力衰竭程度加重者，適當減量或停用。

1.4 研究方法 兩組患者均給予休息、吸氧、低鹽飲食、洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制（ACEI）、醛固酮受體拮抗劑等心力衰竭常規綜合治療。美托洛爾緩釋片組加用美托洛爾緩釋片11.875mg，1次／日，根據患者心率和血壓水平，每隔2周將劑量加倍，8周內逐漸增至最大耐受劑量每次190mg，平均劑量每次95mg，1次／日。美托洛爾平片組根據患者心率和血壓水平美托洛爾平片逐漸加量，加至最大耐受劑量每次100mg，2次／日，平均劑量每次50mg，2次／日。

1.5 檢測指標及方法 于開始美托洛爾治療前1d和治療后20周測定以下指標：用心臟超聲測定左室射血分數（LVEF）；用北京瑞春文贏生物科技有限公司提供的心力衰竭快速診斷儀測定 N 端 心 房 利 鈉 肽 前 體 （NT－proBNP）；6min步 行 試 驗（6MWT）：受試者試驗前2h內避免劇烈運動，測試結束時測量并記錄受試者的6min步行距離。

1.6 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療后兩組LVEF、6MWT均增加（P＜0.01），NT－proBNP明顯降低（P＜0.01），但兩組治療后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后LVEF、NT－proBNP、6MWT比較（±s）

表1 兩組治療前后LVEF、NT－proBNP、6MWT比較（±s）

組別 n LVEF（%）NT－proBNP（ng／L）6MWT（m）40 44.9±8.4 1 526.8±50.2 310.2±67.9治療后 40 66.5±8.61） 340.9±35.71） 412.1±68.71）差值 21.6±8.5 1 186.8±38.5 101.1±61.3美托洛爾平片組 治療前 40 45.7±7.9 1 521.4±48.1 318.9±59.3治療后 40 64.8±8.21） 341.1±48.11） 418.2±49.71）差值 19.1±8.4 1 176.9±51.4 100.6±58.6與同組治療前比較，1）P＜0.01美托洛爾緩釋片組 治療前

3 討 論

CHF是一種進行性疾病，心肌損害在病程中不斷加重，神經內分泌系統過度興奮和心肌重構為CHF病理生理的主角。心肌重構表現為心肌結構、功能和表型改變，心肌細胞病理性肥大、凋亡增加、壞死及心肌細胞外基質過度纖維化和降解增加。而心肌重構是由神經內分泌系統過度激活引起的，其中最重要的包括交感神經系統（SNS）和腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）的激活。NT－proBNP作為由心室肌細胞合成的心源性神經激素，具有利鈉、利尿并有抑制血管緊張素轉化酶活性和腎素、醛固酮的釋放，抑制腎上腺素的產生等作用，從而降低心力衰竭患者心臟前后負荷，減少心肌的能量消耗，延緩心肌重構。初期能改善癥狀，長期過度激活，損傷心肌，導致心肌重構。室壁壓力增加、心室容量負荷增加、心肌細胞損傷等因素是導致NT－proBNP代償性分泌增加的主要原因。此種機制使NT－proBNP主要作為心力衰竭的生化標志物，可以較客觀地反映心力衰竭患者的病情，并可評價心力衰竭治療的效果［2，3］。6MWT是一種簡單、無創、便宜、安全、易于被患者接受的評定運動耐量的方法。因此，目前6MWT已成為臨床上廣泛用于CHF患者評估運動耐量常用的方法［4］。隨著基礎研究結果和臨床實踐經驗的不斷積累，心力衰竭的治療觀念發生了根本性變化，治療策略從簡單改善血流動力學的模式轉向以生物學效應為主的模式，β－受體阻滯劑已成為治療心力衰竭的基礎藥物。本研究中，CHF患者用美托洛爾緩釋片與平片治療后，LVFF均有明顯改善，血漿NT－proBNP濃度降低，6MWT明顯提高，而美托洛爾緩釋片組與平片組治療后比較差異無統計學意義。因此，可以根據患者的經濟能力來選用藥物，提高患者高度的依從性。美托洛爾治療心力衰竭的機制：①通過抑制交感神經張力，可以降低兒茶酚胺的心臟毒性作用；②通過抑制神經激素過度激活，進而可以降低血壓，降低心臟后負荷，緩解心肌缺血，改善心臟重構；③通過降低心肌氧耗，降低血漿兒茶酚胺水平，降低血管緊張素Ⅱ，抗氧化損傷，擴張血管等，改善心功能，延緩心力衰竭進程；④使β受體密度上調，逆轉β受體脫敏作用，恢復心肌對兒茶酚胺的敏感性，切斷惡性循環，改善心功能；⑤抗心律失常作用，通過抑制兒茶酚胺，改善心功能，預防心室纖顫發作而減少慢性心力衰竭猝死的發生率［5］。因此，應在CHF患者中普及使用美托洛爾，從極小劑量開始，逐漸增加劑量，達最大耐受量（心率55次／min～60次／min）后長期維持，因人而異地應用至目標劑量或最大耐受劑量。美托洛爾應作為治療CHF的核心藥物，結合NT－proBNP水平，劑量個體化，可提高患者的長期預后。

［1］張寧兵.美托洛爾與貝那普利聯合治療慢性心力衰竭臨床觀察［J］.中國實用醫藥，2009，4（3）：34.

［2］Pfister M，Buser P，Rickli H，et al.BNP－guided vs symptom－guided heart failure therapy：The Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients with Congestive Heart Failure（TIME－CHF）randomized trial［J］.JAMA，2009，301（4）：383－392.

［3］蘇毅，慕春言，馬欣，等.左心衰竭合并心房纖顫患者血漿腦利鈉肽臨床觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18（1）：48.

［4］那開憲，余平.6分鐘步行試驗在慢性心力衰竭中的應用價值［J］.中國臨床醫雜志，2007，35（12）：3－5.

［5］東秀萍.β受體阻滯劑治療慢性充血性心力衰竭45例報告［J］.中國現代藥物應用，2009，3（4）：52.