臀部尋常狼瘡誤診為皮膚細菌感染一例

劉艷 白美蓉 康每 鐘美如 陳維英

患者，男，59歲。因雙臀部反復出現(xiàn)紅斑、丘疹、破潰伴癢痛2年，于2011年10月5日來我院就診。患者2年前無明顯誘因左臀部內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一個黃豆大小淡紅色斑，自覺無癥狀，未予以治療。2個月后皮損逐漸增大、增多，逐漸累及到右側(cè)臀部靠近腹股溝處。患者自發(fā)病以來無明顯發(fā)熱、體質(zhì)量減輕等癥狀；既往有高脂血癥，否認外傷手術史，家族中無類似疾病患者，無皮膚外結核病史。在當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為皮膚細菌感染，給予頭孢類抗生素治療，治療效果差，皮疹反復發(fā)作，遂于2011年10月5日來我院就診。

2011年10月5日進行體格檢查：患者神志清醒，血壓120／80mm Hg（1mm Hg＝0．133kPa），呼吸頻率20次／min，心率80次／min，均良好，淺表淋巴結未觸及腫大。心肺腹部查體未見異常。皮膚科檢查：雙側(cè)臀部靠近腹股溝處可見邊界清晰的紅斑、斑塊，表面有破潰、出血。左側(cè)臀部以皮疹為主（圖1）。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細胞0．846，淋巴細胞0．12，血總膽固醇5．29mmol／L；小便常規(guī)：白細胞、尿蛋白、紅細胞計數(shù)均正常。左側(cè)臀部皮損組織病理檢查顯示：表皮潰瘍伴炎性滲出，殘留鱗狀上皮呈假上皮瘤樣增生，真皮淺層可見較多結核性結節(jié)，并見干酪樣壞死、出血、炎性肉芽組織增生，考慮皮膚結核（圖2），于2011年12月1日轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院治療，并在該院進行細菌培養(yǎng)檢查，確定為結核分枝桿菌感染。對患者進行電話隨訪，該患者通過利福平、異煙肼、吡嗪酰胺治療6個月后，患者臀部皮膚破潰處已全部愈合，丘疹消退。現(xiàn)仍在隨訪中。

圖1 患者左側(cè)臀部皮膚處可見邊界清楚的紅斑、斑塊，表面有破潰、出血

圖2 表皮潰瘍伴炎性滲出，殘留鱗狀上皮呈假上皮瘤樣增生，真皮淺層多灶性肉芽腫性炎，并見干酪樣壞死、出血，炎性肉芽組織增生

討 論

尋常狼瘡是皮膚結核中最常見的一種類型，多見于兒童及青年，女性多于男性，自覺癥狀不明顯，可為人結核分枝桿菌或牛結核分枝桿菌感染所致。它可通過皮膚黏膜輕微損傷直接感染，也可由體內(nèi)器官或組織已存在的結核病灶經(jīng)血行、淋巴系統(tǒng)或直接擴散到皮膚。該患者為旅店老板，且自述長期開車，有臀部局部摩擦史，患病途徑很可能為直接接觸。

皮損好發(fā)于面部，其次是鼻部、耳廓、四肢、臀部。基本損害為面部隆起性暗紅色小結節(jié)，質(zhì)地柔軟，繼之融合成斑塊。本例患者皮損部位為臀部，較少見，故長期誤診。“蘋果醬結節(jié)”（用玻片壓診皮損，減少局部充血時，結節(jié)成淡黃色或黃褐色，呈現(xiàn)蘋果醬的顏色，稱為蘋果醬結節(jié)）是本病的特征性損害。可在已愈的瘢痕組織上再生新的結節(jié)，反復發(fā)生，可延續(xù)數(shù)十年，如治療不當可嚴重毀壞容貌。

病理表現(xiàn)可見結核性結節(jié)，并很少見到有干酪樣壞死的結節(jié)。浸潤細胞主要為淋巴細胞、類上皮細胞和郎罕細胞。損害越早，淋巴細胞浸潤越多，損害越久則郎罕細胞占優(yōu)勢。浸潤灶內(nèi)無血管，其中有膠原纖維變性，表皮的變化是繼發(fā)性的。本例患者的組織病理改變較典型，可見典型的干酪樣壞死。

本例患者長期診斷不明，其原因是臨床皮膚科醫(yī)師缺乏對尋常狼瘡皮損的認識及診斷疏忽所致。本病應與深部真菌病、盤狀紅斑狼瘡、結節(jié)病等鑒別。故臨床上皮膚有紅棕色軟性結節(jié)、瘢痕性損害，要考慮到皮膚結核的可能，應做PPD、PCR檢測、皮膚組織病理等檢查以明確診斷。

本例患者確診后去傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。電話隨訪，皮疹變小。患者因2年來未予以病理檢查，長期給予頭孢類抗生素治療，導致皮疹反復發(fā)作，故早期診斷和早期治療對患者的預后極為重要。對尋常狼瘡的誤診最終將導致嚴重的結果，如面部尋常狼瘡引起的組織毀壞可損壞面容，口周組織破壞，瘢痕收縮形成瓶口嘴；四肢及頸部損害可因瘢痕收縮而致攣縮畸形；其他亦可侵犯各部位的骨骼及黏膜。合并或繼發(fā)鱗狀細胞癌的病例亦有報道［1－2］，應引起重視。國內(nèi)外亦有接種卡介苗后發(fā)生皮膚結核的報道［3－4］，這應引起重視并對國人接種卡介苗的安全性進行評估。尋常狼瘡皮損的病理特點和試驗性的抗結核藥物有效可以作為診斷本病的最有力證據(jù)，因此建議臨床醫(yī)生遇到類似患者時一定要考慮到本病，并作進一步檢查確診，或進行試驗性抗結核治療，避免造成誤診誤治，甚至傷殘。

［1］Betti R，Tolomio E，Vergani R，et al．Squamous epithelial carcinoma as acomplication of lupus vulgaris．Hautarzt，2002，53（2）：118－120．

［2］黃精華．尋常狼瘡繼發(fā)鱗癌二例報告．中國皮膚性病學雜志，1994，8（1）：9．

［3］李雯，許彤華．注射卡介苗后致尋常狼瘡1例．臨床皮膚科雜志，2000，29（3）：141．

［4］Kokcam I，Kose A，Yekeler H，et al．Lupus vulgads in a child following BCG immunization．Australas J Dermatol，2001，42（4）：275－277．