應(yīng)用肺結(jié)核患者服藥管理系統(tǒng)對治療效果的影響

宋濤 梁志強(qiáng) 何凱立 駱燕鳴 江麗英 包婉玲 李笑顏 樊瑞蘭

目前，結(jié)核病的防治仍然以藥物治療為主，在長達(dá)6個月以上的治療過程中，滿療程、不間斷的服藥是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵［1］。患者的不規(guī)則服藥被認(rèn)為是控制結(jié)核病的主要障礙，可導(dǎo)致治療失敗、病情加重及耐多藥結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散等嚴(yán)重后果［2］。雖然WHO推薦的抗結(jié)核病化療方案可有效地預(yù)防和治療結(jié)核病患者，但由于目前受多種因素的影響，使得許多患者不能堅持規(guī)律、全程用藥，從而直接影響肺結(jié)核治療效果［3］。因此提高結(jié)核病治療成功率，減少不規(guī)則治療情況的發(fā)生，其實質(zhì)就是提高患者對抗結(jié)核治療的依從性。基于以上因素，筆者結(jié)合現(xiàn)行的患者治療管理方式，探討建立一個督導(dǎo)患者規(guī)則服藥，及早發(fā)現(xiàn)中斷取藥的管理系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)的管理以提高結(jié)核病患者規(guī)則服藥率，使患者完成規(guī)定療程，最終達(dá)到提高結(jié)核病治愈率的目的。

資料和方法

一、研究對象的納入和分組

1．樣本量估算：本研究根據(jù)廣州市結(jié)核病防治所越秀區(qū)初治肺結(jié)核患者規(guī)則治療率在90%左右，允許誤差為0．05，此時正態(tài)分布中累積概率為α（δ）／2時的Z0．05＝1．96［4］。據(jù)此估算，研究和對照研究樣本量至少為：

根據(jù)以上估算結(jié)果，綜合考慮其他因素，本課題擬擴(kuò)大10%的樣本量，即研究組和對照組樣本量設(shè)計為150例。選擇廣州市結(jié)核病防治所越秀區(qū)2011年1月至2011年6月間新登記的初治肺結(jié)核患者，按照確診登記的順序連續(xù)選擇，滿足300例后截止。其中男196例，女104例，年齡16～73歲。全部患者無嚴(yán)重肝、腎功能損害等影響治療的并發(fā)癥。

2．分組：300例初治肺結(jié)核患者按照《廣州市越秀區(qū)結(jié)核病患者登記本》中的登記號，采用數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中觀察組150例，男98例，女52例，年齡16～73歲，平均年齡（40．33±0．81）歲。對照組150例，男102例，女48例，年齡16～70歲，平均年齡（42．12±0．55）歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度、職業(yè)等方面經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者社會學(xué)特征的比較

3．資料收集：收集2011年1月至2011年6月中國CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心“中國結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中初診患者登記本、肺結(jié)核患者登記本，以及結(jié)核病工作季報表、年報表。

二、方法

（1）兩組患者均采用《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008版）》規(guī)定的板式抗結(jié)核免費藥物治療，治療方案為2HRZ（或2HRZE）／4HR［5］。（2）研究對象均簽署了知情同意書，自愿參與本研究。（3）組織有經(jīng)驗的服藥管理系統(tǒng)的人員進(jìn)行患者管理，其中包括副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名，藥劑師1名。其中研究生1名，本科3名，大專5名。以上人員從事結(jié)核病預(yù)防控制工作均在10年以上。

三、建立服藥管理系統(tǒng)

1．發(fā)放包括以下內(nèi)容的聯(lián)系卡：（1）患者住址、電話、單位名稱及單位電話、家人和密友電話。（2）管理小組成員姓名、電話，以及醫(yī)院電話。每月核查患者聯(lián)絡(luò)資料，保證與患者保持暢通的聯(lián)系。

2．持續(xù)有效的健康教育：從患者確診開始，首先保證患者至少參加一次每周舉辦的健康教育課程，小組成員定期調(diào)查了解患者對結(jié)核病相關(guān)知識的掌握情況。其次，在不同治療階段根據(jù)患者各自特點，因人而異采用有針對性的宣傳教育（簡稱“宣教”）工作，將健康教育貫穿治療的全過程。

3．按時服藥的提醒系統(tǒng)：設(shè)立一個按時服藥的提示盒，擺放在提示盒里的治療卡按照月份和日期順序排列，每天核查治療卡。例如：患者就診開10d的抗結(jié)核藥，護(hù)士在治療卡上從當(dāng)日開始勾10d，該例患者服藥至從當(dāng)日算起第10天。按照“服藥的提醒系統(tǒng)”的要求，第7天開始就在治療卡上做提醒標(biāo)志，每天通過電話和手機(jī)短信通知患者，如果患者按時回到所里診治開藥，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑開出的藥物情況記錄在治療卡上，取消提醒標(biāo)志，并按照下一次預(yù)約服藥日期排放在提示盒里；沒有來的患者會由護(hù)士繼續(xù)追蹤，保留標(biāo)志，依照“未按時服藥的管理”程序進(jìn)行追蹤，直到患者就診開藥后才取消標(biāo)志。

4．未按時服藥的追蹤管理：經(jīng)過提前3d預(yù)約電話訪問，但當(dāng)天未按時服藥的患者，醫(yī)生就安排當(dāng)天家訪追蹤。在家訪追蹤過程中了解未按時開藥原因，做好健康宣教。

5．評估患者需求：持續(xù)評估患者的社會和心理需求，以保持良好的醫(yī)患關(guān)系。

6．管理小組例會討論：管理小組每月召開研討會，匯報本月患者服藥情況，分析總結(jié)存在的問題，以及采取的整改措施。

四、評價指標(biāo)

本研究的評價指標(biāo)主要包括規(guī)則治療率（患者全療程實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上）和治愈率［5］。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

將所有研究數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)，采用SPSS 11．0軟件建立數(shù)據(jù)文件，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

在300例研究對象中，研究組150例患者的規(guī)則治療率為99．3%，對照組150例患者的規(guī)則治療率為84．0%，研究組規(guī)則治療率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝23．084，P＜0．05）。研究組患者的治愈率為97．3%，對照組為83．3%，研究組治愈率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝16．834，P＜0．05）（表2）。

表2 兩組患者規(guī)則治療率和治愈率情況

討 論

結(jié)核病患者中斷治療的行為是阻礙患者規(guī)則治療的重要原因之一［6］。提高結(jié)核病患者治愈率、減少不規(guī)則治療率必須落實結(jié)核病患者的規(guī)則服藥問題［7］。因此，如何提高結(jié)核病患者的治療依從性是結(jié)核病治療管理工作中最重要的內(nèi)容。建立一個規(guī)則服藥的管理系統(tǒng)，就是在于保證患者規(guī)則服藥的同時，還可以盡早發(fā)現(xiàn)未按時服藥的患者，以減少長時間的中斷治療。越早追蹤到他們，鼓勵他們越早返回結(jié)核病防治所接受治療，他們病情惡化的風(fēng)險就越低。本研究結(jié)果表明，研究組150例患者的規(guī)則治療率為99．3%，對照組150例患者的規(guī)則治療率為84．0%，研究組規(guī)則治療率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝23．084，P＜0．05）。研究組患者的治愈率為97．3%，對照組為83．3%，研究組治愈率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝16．834，P＜0．05）。說明在肺結(jié)核患者管理工作中應(yīng)用服藥管理系統(tǒng)，對提高肺結(jié)核患者的規(guī)則治療率和治愈率發(fā)揮了較好的作用。

在肺結(jié)核患者管理工作中應(yīng)用服藥管理系統(tǒng)，應(yīng)著重做好以下幾項工作。

一、貫穿始終的健康教育

王娜等［8］報道，對肺結(jié)核患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，其依從性、治愈率都比僅進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)的肺結(jié)核患者高，這與本研究是一致的。在以往工作中，很難做到一名護(hù)理人員從患者確診到治療結(jié)束的過程中對患者進(jìn)行連續(xù)的健康教育，而是由多名護(hù)理人員參與一位患者的健康教育，所以當(dāng)患者有疑問時，就可能出現(xiàn)四處詢問和護(hù)士推諉的現(xiàn)象，從而使結(jié)核病的健康教育不全面、不連貫。通過應(yīng)用服藥管理系統(tǒng)，筆者采用一對一的教育方式，與患者保持密切聯(lián)系，將健康教育貫穿治療的全過程。在實施過程中可詳細(xì)掌握患者治療各階段的情況。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者的個體需求而提高具體的信息和幫助，在宣教過程中，筆者提出對患者的期望，例如規(guī)則服藥、定期復(fù)查等要求，指出在治療期間可能存在的潛在障礙，識別藥物的治療作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者學(xué)會藥物自我管理方法和在出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時的處理方法。

二、及時準(zhǔn)確記錄治療卡

治療卡是用來監(jiān)控患者治療過程和治療依從性的必不可少的工具。筆者對患者治療卡制定了詳盡的要求。第一，要求每天核查治療卡，根據(jù)病歷記錄及時更新治療卡的內(nèi)容。第二，將當(dāng)天診治的病歷進(jìn)行查對，依照醫(yī)囑開出的結(jié)核藥物情況記錄到患者的治療卡上。第三，治療卡應(yīng)詳細(xì)真實的記錄患者治療過程中的信息，包括治療日期、聯(lián)系方式、單位信息、病變部位、治療方案、查痰結(jié)果。第四，詳盡記錄服藥情況，包括自己停藥，及藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥記錄。設(shè)置按時服藥的提醒系統(tǒng)后，嚴(yán)格認(rèn)真的治療卡管理可早期發(fā)現(xiàn)患者在治療過程中出現(xiàn)的不適和問題。可以真實、清楚、及時地掌握患者服藥的情況，了解到患者按約定接受治療和不規(guī)則服藥的情況，從而得到每例未按約定接受治療患者的失約原因和對采取行動的信息。

三、完善患者的督導(dǎo)管理

有報道指出，通過向患者或家屬發(fā)送電話和手機(jī)短信能夠提高結(jié)核病患者的治療依從性［9］。這與本研究結(jié)果相符。通過多次電話和手機(jī)短信提醒患者按時取藥，大部分患者有了自覺取藥的意識，患者的服藥依從性有了改善。通過電話提醒患者按時取藥、向患者宣傳結(jié)核病知識，使患者了解到結(jié)核病規(guī)則服藥的重要性、隨意停藥的嚴(yán)重后果，其規(guī)則服藥的意識有了提高。通過分析，筆者發(fā)現(xiàn)不規(guī)則服藥的最大原因是由于交通不便以及工作繁忙等因素導(dǎo)致不能按時取藥，為此筆者調(diào)整了工作時間，設(shè)置了中班和周六值班，方便患者取藥。同時改進(jìn)電話通知患者的時間，在中午或晚上患者在家時打電話，以提高電話的有效性。同時也要求藥劑師在領(lǐng)取藥物過程中交待如何服藥和藥物不良反應(yīng)，強(qiáng)化規(guī)則服藥的重要性。

四、提高追蹤訪視的質(zhì)量

在家庭訪視的過程中，不僅要加強(qiáng)健康宣教，強(qiáng)調(diào)不規(guī)則服藥的后果，同時也需要收集患者未按時服藥的信息，這樣可以幫助發(fā)現(xiàn)和解決他們可能面臨的障礙，在研究中發(fā)現(xiàn)，及時、堅持不懈和富有愛心的追蹤隨訪，盡管消耗時間和人力，但能讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員對他們的關(guān)心和幫助，從而轉(zhuǎn)化成他們規(guī)則治療的動力。需要強(qiáng)調(diào)的是，定期核查患者的住址及電話的必要性，可以保證隨時與患者保持順暢的聯(lián)系，同時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者家屬和所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保持良好溝通，以便找不到患者時也可通過此渠道找到患者，對于不規(guī)則服藥的患者，應(yīng)盡量采取鼓勵、富有愛心的關(guān)懷形式，而盡量避免批評的方式。

五、良好的醫(yī)患關(guān)系是規(guī)則服藥的保證

良好的交流和足夠的關(guān)懷以及詳盡的指導(dǎo)，可幫助醫(yī)護(hù)人員與患者建立持續(xù)良好的關(guān)系［10］。在管理中發(fā)現(xiàn)，及早建立良好的醫(yī)患關(guān)系，可以避免患者在治療過程中與患者失去聯(lián)系的危險，這對提高服藥依從性是十分重要的。通過仔細(xì)傾聽患者的敘述，評估患者的社會和心理需求，根據(jù)他們的實際需求和所關(guān)心的事情提供切實的建議、支持和信息，給予恰當(dāng)?shù)年P(guān)懷計劃，重要的是患者感覺到足夠的尊重和關(guān)懷后，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，愿意分享自己遇到的問題，使患者在遇到不能按預(yù)約接受治療的情況時，都會主動通知醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員再根據(jù)實際情況采取措施，保證不會妨礙他們繼續(xù)接受治療，這樣患者中斷治療的可能性就會大大降低。

綜上所述，肺結(jié)核患者服藥管理系統(tǒng)從患者與治療管理者雙方出發(fā)，綜合考慮到影響患者服藥依從性的多項因素，采用相應(yīng)的干預(yù)措施教育、提醒患者積極接受抗結(jié)核治療，不僅提高了患者服藥依從性，同時也提高了醫(yī)務(wù)工作者的督導(dǎo)能力和專業(yè)水平，保證了患者全程治療的依從性。但是該管理系統(tǒng)也有不足之處，如何使該管理系統(tǒng)更加科學(xué)化、制度化、規(guī)范化，需要今后進(jìn)一步開展更深入的研究。

［1］李紅京，張曉樂．門診患者用藥依從性及干預(yù)調(diào)查．臨床藥物治療雜志，2005，3（6）：32－36．

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［3］蘭小媛．綜合治療法在結(jié)核病患者服藥護(hù)理中的應(yīng)用．中國實用醫(yī)學(xué)，2010，5（34）：174－175．

［4］詹啟敏，趙仲堂．醫(yī)學(xué)科學(xué)研究導(dǎo)論．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：151．

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防防控局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008版）．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：48－56．

［6］李愛霞，王友誼，王艷麗，等．影響肺結(jié)核病人治療依從性因素調(diào)查分析．職業(yè)與健康，2003，19（8）：135－136．

［7］徐佳薇，胡代玉，汪洋．重慶市涂陽結(jié)核病人中斷取藥的管理措施實施效果分析．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（17）：3318－3319，3328．

［8］王娜，楊震，張乾．淺談肺結(jié)核的健康教育．結(jié)核病與肺部健康雜志，2012，1（2）：151－152．

［9］Barclay E．Text messages could hasten tuberculosis drug compliance．Lancet，2009，373（9657）：15－16．

［10］董玲玲．臨床護(hù)理過程中護(hù)患雙方有效溝通的意義與啟示．臨床醫(yī)藥實踐，2010，19（5B）：630－632．