肝硬化上消化道出血300例誘因分析及護理干預效果觀察

王玉文，牛艷萍，康富標

上消化道出血是肝硬化失代償期患者最常見的并發癥之一，夜間發生率高，因不良刺激、飲食不當等誘發［1］，患者可發生出血性休克，引發肝性腦病和腹腔積液，病死率高［2］。本文對解放軍白求恩國際和平醫院2009年1月—2012年1月收治的300例肝硬化上消化道出血進行相關知識知曉率調查，并給予針對性的護理干預，效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 300例肝硬化上消化道出血依據病史、癥狀、體征、實驗室檢查、B 超或CT 確診。300例中男218例，女82例;年齡(48.7 ±9.9)歲。肝炎后肝硬化205例，酒精性肝硬化73例，血吸蟲肝硬化12例，其他10例。Child-pugh A 級102例，B 級113例，C 級85例。B 超檢查示:門脾靜脈內徑(PV)(14.2 ±1.8)mm，≥14 mm 252例，脾靜脈內徑(SV)(11.7 ±0.13)mm，≥10 mm 248例。肝臟縮小198例，脾大206例，腹腔積液237例。

1.2 護理干預措施及健康教育

1.2.1 飲食干預:飲食不當是肝硬化并發上消化道出血的主要誘因，多數因飲酒、進食粗糙、堅硬食物而誘發。告知患者避免食用堅硬、粗糙或刺激性食物;少食多餐;細嚼慢咽，防嗆，防噎，忌暴飲暴食［3］。一般選用蛋、魚類、牛奶(或酸奶)作為主要食物補充蛋白質，適當加入果汁、蔬菜汁補充維生素更佳。烹調時少鹽、少油、禁辛辣，避免油炸食品。食物盡量切碎、煮爛。少吃豆制品，避免引起腹脹。食物的溫度應溫和，不宜過冷、過熱，過冷易刺激腸蠕動，導致腹瀉，過熱易燙傷口腔、食管、胃黏膜。護士應嚴格把關，指導家屬提供合理飲食，出血后第1次進食應為全流食30～50 ml，如無不適，每隔2 h進食1 次，每次增加5～10 ml，第4 日開始進半流質飲食，每次量為100 ml，第7 日開始逐漸過渡到軟食至15 d 后進普食。必要時護士給予口腔護理。

1.2.2 藥物治療干預:告知患者切忌自行服藥，盡量減少口服藥物，慎用有胃腸道反應的藥物?？诜幬飼r須在醫生指導下進行，將藥片放入冷水中溶化后口服，或將其研末后用水沖服，對胃有刺激性或能引起惡心等不適應的藥物飯后服用或予以更換［4］。

1.2.3 健康指導:告知患者及家屬一切容易導致腹壓升高的因素及預防方法。如咳嗽，及時查找原因，使用鎮咳藥或抗生素;嘔吐者及時使用止吐劑;養成規律的生活習慣，保持排便通暢，切忌排便時用力過度或屏氣，必要時使用緩瀉劑［5］。告知患者養成每日關注氣溫變化的好習慣，隨時添加衣物，注意保暖，有不適及時就診。

1.2.4 心理護理:護士應告知患者情緒因素對疾病的影響，盡量減少不良刺激，避免情緒激動。平時可以聽一些舒緩的音樂，和好友聊天，參加適當的文體活動調節心情。病程長、經濟壓力大等原因導致肝硬化患者產生各種消極情緒，應及時給予疏導，在生活上盡量給予照顧，提供必要的感情援助，改善患者心理健康狀況，以減少并發癥的發生［6］。

1.2.5 出院前指導:患者出院前幾日身體基本恢復，責任護士再一次進行問卷調查，根據患者存在的知識盲點、文化水平和接受能力采取多種形式的健康教育，教會患者及家屬掌握上消化道出血的誘因、預防、出血先兆、自我護理等知識，以降低再次出血的風險［7］。指導患者調整生活節奏，預防感冒，保證休息，避免勞累和緊張，定期復查［8］。出院后定期隨訪，提高患者對疾病的認識，指導其出院后保持良好的生活狀態和心情。

1.3 評價方法 入院時通過自行設計的問卷對患者進行上消化道出血誘因知曉情況調查，主要項目包括飲食不當、腹內壓增高、過度勞累、不良情緒、刺激性藥物、上呼吸道感染等。出院時再次進行相關知識知曉率調查，并根據患者掌握的情況，給予加強指導。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0 軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗，α=0.05 為檢驗水準。

2 結果

本組出院時對上消化道出血誘因的知曉率較入院時明顯提高(P＜0.01)，見表1。住院期間均未再發生上消化道出血。

表1 護理干預前后肝硬化患者對上消化道出血誘因知曉情況比較［例(%)，n=300］

3 討論

肝硬化患者飲食不當易劃破曲張靜脈，使食管黏膜充血、血容量增加，損傷食道黏膜，導致出血，飲食不當包括飲用刺激性飲料、飲食過冷或過熱、進食速度過快、進食量過多、食物過硬、暴飲暴食等［9］。本組入院時有40.0%的患者不知道飲食不當可導致上消化道出血。經宣教與指導，出院時患者及家屬的知曉率提高至95.0%。

由于腹腔內壓力驟然升高，門靜脈壓力增高，導致曲張靜脈破裂。導致腹腔內壓力升高的因素有劇烈咳嗽、打噴嚏、呃逆、嘔吐、用力排便、提舉重物等［10］。本組入院時有18.7%的患者不了解相關知識。通過宣教，指導患者有預見性發現導致腹內壓升高的因素，采取合理措施盡量避免，出院時知曉率為87.3%。

過度勞累、不良情緒是肝硬化并發上消化道出血的主要原因之一。過分的激動、悲傷、憤怒、急躁、焦慮、恐懼等不良心理可使交感神經興奮性增高、腎上腺素分泌增加，門脈壓力升高，從而誘發出血［11-13］。本組入院時有16.0%的患者不了解情緒過于激動可引起胃黏膜缺血性改變，使胃黏膜防御機能下降，胃酸分泌增多，易誘發急性上消化道出血。通過宣教，出院時知曉率為83.7%。良好的心理狀態能充分調動患者的潛能，使患者的生理功能正常發揮，更好地適應環境，增強抗病能力，保持健康狀態。經給予針對性的心理護理，本組住院期間情緒均較穩定，積極配合治療及護理。

肝硬化患者肝功能差，抵抗力比正常人弱，因患上呼吸道感染，多數患者常自行服用對胃黏膜有損傷性的抗感冒藥，如速效傷風膠囊、復方阿司匹林，可以直接損害曲張的食管胃底靜脈和病變的胃黏膜，從而導致出血［14-15］，因此，門靜脈高壓患者盡量不服用該類藥物。本組入院時有11.0%的患者不知道此類藥物的不良反應。經宣教與指導，出院時知曉率升至79.0%。

肝硬化門脈高壓由于肝功能差，全血細胞減少，患者機體抵抗力弱，易受涼致上呼吸道感染，可引起患者咳嗽、發熱、惡心，均可導致上消化道出血。上消化道出血與氣溫、時間也有關系，1～4月為出血高發月份，日平均溫度低于10℃，出血概率明顯升高，夜間發生率明顯升高［16-18］。本組入院時8.0%的患者不知道上呼吸道感染可導致上消化道出血，也不了解出血與氣溫、時間的關系。經宣教，出院時知曉率升至68.0%。

護理干預可以提高患者對疾病的了解并主動參與，是一項有目標、有計劃、有交流、有評價的教育活動，能夠促使患者自覺采用健康行為，維持和促進健康［19-21］。本研究結果顯示，通過入院時的問卷調查了解肝硬化患者對相關知識的掌握程度，結合患者的個性特點及文化素質，采取針對性護理干預和健康教育，使患者對疾病有了更深入的認識，掌握了上消化道出血的誘發因素，并能夠落實到日常生活中，治療及護理的依從性也大大提高，從而使再出血的概率顯著降低。此外，出院前1 日采取問卷形式進一步了解患者的相關知識知曉情況，針對知識遺漏點重點加強指導，收到了較好效果，提高了患者的生存質量。

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