極早產新生兒重癥監護病房患兒下呼吸道感染病原菌及耐藥性分析

王愛華，李海峰

極早產NICU收治的患兒范圍是胎齡＜32周或出生體重＜1500 g的高危新生兒。極早產兒因自身免疫系統發育極不完善、侵入性的檢查治療技術及廣泛應用抗菌藥物等易感因素［1］，使下呼吸道感染成為最易發生的感染性疾病。導致患兒發生下呼吸道感染的重要因素為病原菌的定植和污染，加之抗菌藥物不合理、不規范的使用加劇了病原菌的耐藥性，隨之多重耐藥菌株趨于增長，使臨床抗感染治療面臨嚴峻挑戰。本次調查對北京軍區總醫院2012年1月—2013年3月極早產NICU發生下呼吸道感染的69例患兒的痰培養及藥敏試驗結果進行分析，探討病原菌分布及耐藥性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月—2013年3月北京軍區總醫院極早產NICU收治患兒1526例，選擇診斷為下呼吸道感染的患兒69例(包括發生呼吸機相關肺炎27例)，男47例，女22例;胎齡 ＜28周21例，28～32周39例，32～37周9例;出生體重:＜800 g 5例，800～1000 g 12例，1000～1500 g 52例;均為出生后0.5～4 h內入院，住院日最短19 d，最長 165 d，平均住院日 60.33 d。

1.2 標本采集 在檢查滅菌日期及包裝無損壞的情況下，采用一次性嬰兒吸痰器經口腔或氣管插管插入氣管深部迅速吸出下呼吸道分泌物至痰液收集器中，密封后立即送至檢驗科微生物室。

1.3 檢測與藥敏試驗方法 依據《全國臨床檢驗操作規程》第3版的要求對合格痰標本進行分離培養，采用法國梅里埃公司生產的VITEK-2型全自動微生物分析儀、ID-GN鑒定卡、AST-GN09藥敏卡完成細菌鑒定和藥物敏感試驗。具體方法與判定標準根據美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準操作，并采用標準菌株進行質量控制。

2 結果

2.1 病原菌檢出與分布 69例下呼吸道感染患兒送檢痰標本共569例次，分離出133株病原菌。其中革蘭陰性菌132株，占99.25%;革蘭陽性菌1株，占0.75%。病原菌分布情況見表1。

2.2 病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率 83株鮑曼不動桿菌菌株中，有34株為多重耐藥(CRAB)菌株，3株為泛耐藥(PDR-AB)菌株;25株肺炎克雷伯菌菌株中，有4株為多重耐藥(MDR-KP)菌株;16株銅綠假單胞菌菌株中，有5株為多重耐藥(MDRPA)菌株。占前3位的革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表2。其余5種革蘭陰性菌和1種革蘭陽性菌因分離菌株數量少，對抗菌藥物的耐藥率未列入表中。

表1 極早產新生兒重癥監護病房69例下呼吸道感染患兒送檢痰標本病原菌分布情況

表2 極早產新生兒重癥監護病房69例下呼吸道感染患兒痰標本檢出率前3位的革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

3.1 發生感染的原因 極早產NICU收治的患兒均為胎齡＜32周或出生體重＜1500 g的高危新生兒，因其自身存在免疫系統發育極不完善、自身疾病程度危重等易感因素［2］，出生時常因窒息進行復蘇搶救，醫務人員進行的侵入性診療、廣譜抗菌藥物的應用、住院期間醫療設備和病區衛生消毒不徹底等原因，使病原菌得以傳播和定植，尤其是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌能在醫院環境內長時間生存，可廣泛定植于物品表面、患兒開放的氣道、醫務人員的皮膚等處，導致醫源性感染，在院內傳播暴發。肺炎克雷伯菌為條件致病菌，因各種侵入性診療(如復蘇搶救時患兒行氣管插管、留置中心靜脈導管等)、長期使用抗菌藥物加重破壞了機體的防御功能，導致患兒自身免疫力繼續降低引發菌群失調而發生感染。特別是患兒行氣管插管等機械通氣輔助呼吸使發生呼吸機相關肺炎(VAP)的概率倍增，VAP是最常見的醫院內獲得性感染，是導致重癥患者高病死率和高醫療費用的主要原因［3］。本研究69例下呼吸道感染患兒中，發生VAP 27例，占39.13%，提示臨床須加強防控措施。

3.2 病原菌分布及耐藥性分析 本調查結果顯示，極早產NICU下呼吸道感染患兒痰標本中分離出的革蘭陰性菌占99.25%，說明革蘭陰性菌為下呼吸道感染的主要病原菌，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌占前3位，均對氨芐西林、氨芐西林鈉－舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉、頭孢曲松鈉等嚴重耐藥。大量抗菌藥物的不合理、不規范應用，使病原菌呈現出多重耐藥性和泛耐藥性的增長趨勢，加重了臨床治療難度。本調查結果顯示，鮑曼不動桿菌幾乎對所有可用的抗感染藥物耐藥，對常用抗菌藥物呈多重耐藥，對頭孢曲松的耐藥率達100%，與文獻報道一致［4-5］。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類等抗菌藥物敏感率100.00%，對β-內酰胺類、四環素類等耐藥，應根據藥敏試驗結果指導用藥。銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物具有天然耐藥性，往往多種耐藥機制并存［6］，故對常用抗菌藥物高度耐藥，對碳青霉烯類藥物的耐藥率≥50%，增長趨勢與陳向陽等［7-9］的報道一致。

3.3 應對措施 ①在使用抗菌藥物前，須及時留取痰標本并送檢，臨床醫師結合經驗用藥、根據藥物敏感試驗結果調整用藥，優化治療方案;②加強臨床合理使用抗菌藥物的培訓與考核，提高醫務人員合理、規范使用抗菌藥物意識;③加強本地耐藥性監測，提供準確及時的細菌鑒定和藥物敏感試驗報告，組織醫務人員學習掌握，提高臨床抗菌藥物經驗用藥水平;④建立抗菌藥物臨床應用預警機制，對主要目標細菌耐藥率增長時采取相應的干預措施［8-12］;⑤發揮醫院感染管理監督考評機制作用，達到降低醫院感染發生率的目的［12-16］。此外，提高醫務人員的手衛生依從性和嚴格執行無菌技術操作的意識、對發生VAP的患兒須每日進行體征評估盡早拔管、嚴格實施隔離措施、做好醫療設備和病區的清潔和消毒，也是阻斷多重耐藥菌感染的有效途徑。

總之，只有提高抗菌藥物應用前標本送檢率，及時根據藥敏試驗結果優化治療方案，加強病原菌耐藥性監測，合理、規范應用抗菌藥物，控制醫院內感染發生，才能減少耐藥菌株的產生與擴散，最大限度降低新生兒的病死率。

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