PET/MR 融合顯像在癲癇灶定位中的應用價值

李 偉，李洪橋，王龍彪，孟慶良，董春雷，張 晶

常規藥物治療頑固性癲癇效果不佳，手術是治療頑固性癲癇的重要手段，術前癲癇灶的準確定位對避免因手術造成的二次損害至關重要。MR 具有高分辨、解剖定位、成像清晰等優點，是目前所有已知常規影像檢查中無法比擬的;PET 是目前唯一能在活體上進行全身功能成像的檢查技術，18氟－脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET 腦顯像是目前最直接顯示腦部局部能量代謝情況的顯像方法。頭部類似于一個剛性結構，將PET/MR 融合顯像，對兩種圖像行精確配準及彈性圖像數據的解讀、分析，可對頑固性癲癇術前進行癲癇灶定位，為臨床術式選擇提供依據。本文對40例頑固性癲癇術前行PET/MR 融合顯像定位癲癇灶，探討該技術的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008—2011年在解放軍255醫院神經醫學部進行癲癇手術治療的頑固性癲癇40例，均經長期大劑量應用多種抗癲癇藥癥狀仍不緩解，行頭部MR 檢查除外占位性病變，確診為頑固性癲癇。40例中男29例，女11例;年齡18～40歲;病程5～20年。

1.2 設備 采用PET/MR 同機房最大有效距離內異機融合技術，MR 機是荷蘭飛利浦MR Achieva/Intera，工作磁場強度是1.5 T;PET 機采用國產32環正電子斷層掃描儀，采用BGO 晶體。

1.3 方法

1.3.1 PET/MR 融合顯像:本組均行發作間期MR頭部檢查，囑患者檢查前1 晚保證睡眠充足，除去隨身金屬物品。相應部位MR 重建參數，采用融合工作站要求條件重建矢、冠、軸位層厚均為3.0 mm，順序必須與正電子斷層掃描順序完全一致，線圈采用正交線圈(Head)，序列參數為:FH-230，AP-230，RL-128，矢、冠、軸位層厚3.0 mm，gap 與PET-gap 均為1.719 mm，NSA 為2，TE 時間為20 ms，TR 時間為750 ms。將MR 平掃發現有器質性病變及明顯異常信號者判為陽性。

本組均行發作間期18F-FDG PET 掃描，最好在檢查前1 天停口服藥，停藥困難者可繼續用藥，必須禁食6 h，監測血糖，18F-FDG 注射劑量規定0.1～0.15 mci/kg，注射后囑患者盡量少說話，關閉待檢室內燈光，囑家屬陪同，防止癲癇發作，配合欠佳患者在注射18F-FDG 后注射鎮靜劑適量，30 min 后上機行頭部PET 掃描。PET 掃描技術參數:采用3D采集，E 掃2000S，T 掃400 S，重建方法采用FBP 濾波反投影，重建的開始層為5，結束層為123，重建層厚1.719 mm，重建參數濾波器選項Butterworth，截止頻率為0.5，陡度因子設為5，橫切斷層層厚為3.0 mm，斷層順序從頭到腳，矢狀斷層層厚3.0 mm，順序從左到右，冠狀斷層層厚3.0 mm，順序從前到后。放射性核素攝取較大腦對側明顯減低15%以上者判為陽性。

采用雙盲法由兩位有經驗的核醫學醫師同時閱PET 片，左右對比3D 界面連續閱片，同時閱讀同層面MRI，行PET/MR 融合顯像。

1.3.2 腦電監測

1.3.2.1 術前監測:術前應用美國Bio-logic 40/64/128 導視頻腦電圖(EEG)記錄儀，做連續24 h 的腦電活動監測，按國際10/20 系統電極放置法，采用單、雙導聯連接記錄盒，做24 h 實時記錄，速度3 mm/s，檢查開始時向患者解釋檢查方法和意義，囑患者閉目，清醒狀態下休息30 min。并做睜、閉眼，3 min 過度換氣，閃光刺激，作為自身對照。囑患者或家屬詳細記錄監測24 h 內各項活動、不適感覺、睡眠及癲癇發作時間等，以便分析對應錄像時作參考。分析清醒、睡眠及發作時的腦電活動，并選擇必要的部分激光打印。腦電監測陽性判定參照文獻［1］。

1.3.2.2 術中監測:術中常規將EEG 記錄儀的參考電極及底線固定于雙側耳垂及一側頭皮，術前15 min要求麻醉師停止麻醉，僅予肌松劑維持，做患側大問號切口，充分暴露大腦外側裂、額顳區、顳極、顳中部，部分中央區，剪開硬腦膜后觀察顳葉表面有無異常，用8～16 導皮層監測，再用4～6 導行深部電極監測，電極分別沿顳中回距顳極向后3～5 cm，先后垂直插入3～4 cm 采集杏仁核及海馬的放電。腦電監測時停止使用吸引器及電凝器，避免干擾;術中電極片與腦組織嚴密接觸，可用生理鹽水保持接觸面濕潤，并在電極片上覆蓋腦棉以提高監測陽性率;切除完畢再行皮層監測有無癇樣放電。

1.4 手術方法 ①顳葉有病灶者在保護腦功能的基礎上除將病灶切除外，還要將病灶周圍癲癇灶切除，尤其是周圍有明確癇樣放電時。②皮層電極和深部電極采集到癇樣放電時，一般選擇行前顳葉切除和選擇性杏仁核、海馬切除。③皮層電極未采集到癇樣放電而深部電極采集到癇樣放電時，僅行選擇性杏仁核、海馬切除術。癲癇灶切除后再行皮層監測確定無癇樣放電后關顱。

1.5 療效判定標準 依據Engle 療效分級標準進行評價，Ⅰ級:術后僅有單純部分性發作或完全無發作;Ⅱ級:術后極少發作，發作減少＞90%;Ⅲ級:發作仍明顯，但發作較術前減少50%～90%;Ⅳ級，較術前無改善或發作減少＜50%［2-3］。

2 結果

本組發作間期腦部PET 檢查35例陽性，陽性率為87.5%;MR 檢查30例陽性，陽性率為75.0%。PET 檢查與術前腦電監測癲癇灶位置完全一致率為60.0%(24/40)，部分一致率為20.0%(8/40);MR檢查與術前腦電監測癲癇灶位置完全一致率為40.0%(16/40)，部分一致率為15.0% (6/40);PET/MR 與術前腦電監測癲癇灶位置完全一致率80.0%(32/40)，部分一致率20.0%(8/40);PET/MR 檢查與術中腦電監測癲癇灶位置完全一致率為82.5%(33/40)，部分一致率為17.5% (7/40)。2例頑固性癲癇PET/MR 融合顯像見圖1、2。

圖1 頑固性癲癇PET/MR 融合顯像

男，28歲。外傷致頑固性癲癇。A.PET/MR 頭部融合顯像軸位像，顯示左側頂葉局限性放射性核素攝取減低;B.PET/MR 頭部冠狀位顯示低代謝灶;C.矢狀位PET/MR 融合顯像示低代謝灶;D.相應層面MRI 可見片狀高信號影;E、F.PET-3D 示左側頂葉局限性放射性核素攝取減低。

圖2 頑固性癲癇PET/MR 融合顯像

女，35歲。不明原因頑固性癲癇。A.頭部軸位T2-Flair像，左側顳葉局部腦回變窄(箭頭所示)，信號未見明顯異常;B.相應部位PET 呈放射性核素攝取減低的表現;C.同一層面PET/MR 融合顯像。

本組采用“1.4”項下手術切除方法“①”者15例，采用手術切除方法“②”者10例，采用手術切除方法“③”者15例，手術均成功。術后隨訪2～3年，Engle 分級Ⅰ級33例，Ⅱ級2例，Ⅲ/Ⅳ級5例。

3 討論

癲癇是大腦興奮性過高的神經元過量放電而引起的陣發性大腦功能紊亂，頭皮EEG 是診斷癲癇最基本、最重要的檢查方法，發作期EEG 均可出現特異的癲癇發作波，本組術前、術中均行EEG 監測。

MR 圖像分辨率遠遠高于X 線或CT，尤其可以避免骨質的干擾，可以清晰顯示腦組織結構，從而進行很好的定位。高場強的MR 可針對杏仁核、海馬區域設計專門的掃描方法，并可測量海馬體積，大大提高了顳葉內側癲癇灶的定位準確率。本組60%癲癇起源于顳葉。

18F-FDG PET 顯像是一種直接顯示局部能量代謝狀況的顯像方法。癲癇發作期癲癇灶神經元反復、過度地超同步化放電，是一種顯著的耗能過程，因此18F-FDG 應該在局部明顯濃聚而顯示放射性增高灶，而發作間期應出現局部放射性減低區［4-7］。本組發作間期18F-FDG PET 顯像陽性者占87.5%。

PET 顯像常規應用于腫瘤的診斷，本組病例充分說明核醫學能在頭部癲癇灶定位方面起到重要作用。癲癇灶定位準確率的評估只能依靠手術后療效，需要從多方面來共同評價［8］。決定手術區域的方法，除了PET 顯像，同樣重要的還有MR 檢查。因為單純的PET 顯像圖像較粗糙，不能進行精確定位，而MR 顯像具有圖像解剖清晰、軟組織分辨率高等優勢，所以PET/MR 融合顯像能夠充分發揮二者優勢，取長補短，提高頑固性癲癇術前癲癇灶定位的準確率。

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