新一代全陶瓷界面的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療囊內(nèi)移位的股骨頸骨折近期療效觀(guān)察

于德水，張?jiān)停肺玻?陽(yáng)，范仲凱，王巖松，呂 剛

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨科，遼寧錦州 121001

股骨頸骨折是臨床中常見(jiàn)的骨科損傷疾病，目前對(duì)于囊內(nèi)移位的股骨頸骨折多采取手術(shù)治療的方法[1]，其手術(shù)方式主要包括：復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)[2-3]。考慮到囊內(nèi)移位的股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后較高的失敗率，進(jìn)而增加這些患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)隨著全髖關(guān)節(jié)假體承重界面材料及技術(shù)的不斷改進(jìn)，在體時(shí)間的延長(zhǎng)，首次THA越來(lái)越多的被臨床醫(yī)生用于治療囊內(nèi)移位的股骨頸骨折[4-7]。然而，THA術(shù)后假體無(wú)菌性松動(dòng)和脫位仍然是骨科醫(yī)生擔(dān)心的問(wèn)題。近來(lái)最新一代(BIOLOX?Delta)全陶瓷界面假體因其自身材料優(yōu)點(diǎn)及其大頭設(shè)計(jì)使上述問(wèn)題得到一定的解決。本文回顧性分析2009年1月-2012年6月，我科37例37髖應(yīng)用直徑36 mm假體頭的新一代全陶瓷界面THA的囊內(nèi)移位的股骨頸骨折患者臨床資料，近期療效滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 回顧性分析2009年1月-2012年6月我院收治的37例(37髖)囊內(nèi)移位的股骨頸骨折行新一代全陶瓷界面髖關(guān)節(jié)假體的THA患者。男21例，女16例，年齡57~70歲，平均62.6歲。致傷原因：車(chē)禍傷19例，高處墜落傷10例，走路摔傷8例。骨折類(lèi)型：GardenⅢ型16例，GardenⅣ型21例。均為新鮮閉合性囊內(nèi)骨折，傷前均身體健康，髖關(guān)節(jié)功能均正常。

2 人工材料 所用人工假體均為美國(guó)Depuy公司生產(chǎn)提供，包括：Pinnacle生物型髖臼金屬杯，BIOLOX?Delta陶瓷內(nèi)襯及直徑36 mm陶瓷頭，Corail生物型股骨柄。

3 手術(shù)方法 對(duì)患者行連續(xù)硬膜外或聯(lián)合阻滯麻醉。取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取患髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌顯露股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)部。然后顯露并于股骨止點(diǎn)處切斷外旋肌群，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸骨折部位，取出股骨頭并于股骨小轉(zhuǎn)子上方約1 cm處行股骨頸截骨。充分顯露髖臼盂、唇及髖臼窩內(nèi)脂肪和韌帶，切除后用髖臼銼加深髖臼至軟骨下骨，應(yīng)用髖臼試模測(cè)試髖臼深度和匹配度，滿(mǎn)意后置入髖臼金屬外杯，術(shù)中根據(jù)髖臼骨質(zhì)和包容髖臼杯情況，應(yīng)用1或2枚松質(zhì)骨螺釘固定髖臼杯。然后置入陶瓷內(nèi)襯，敲擊嵌合鎖定。然后用髓腔銼依次銼開(kāi)股骨髓腔至滿(mǎn)意后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗髓腔，植入合適的生物型股骨柄。股骨頭試模，活動(dòng)人工關(guān)節(jié)證實(shí)關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)穩(wěn)定，根據(jù)測(cè)量患肢長(zhǎng)度安裝合適的36 mm陶瓷人工頭后復(fù)位關(guān)節(jié)。沖洗止血，留置橡膠引流管一枚，逐層縫合外旋肌群。

4 術(shù)后處理 全部患者術(shù)后處理相同：應(yīng)用抗凝藥物及穿彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后1~3 d，醫(yī)生輔助下行患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，術(shù)后3 d在他人扶持或拄拐保護(hù)下患肢部分負(fù)重行走，術(shù)后6周允許患肢完全負(fù)重行走。

5 隨訪(fǎng)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6周和3、6、12個(gè)月臨床及影像學(xué)復(fù)查1次，此后每年復(fù)查1次。臨床治療效果評(píng)價(jià)：應(yīng)用Harris評(píng)分對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：90~100分，良：80~89分，可：70~79分，差：＜70分。同時(shí)觀(guān)察是否有關(guān)節(jié)異響情況發(fā)生。每次術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)，行骨盆正位X線(xiàn)片觀(guān)察有無(wú)髖關(guān)節(jié)假體脫位和陶瓷組件碎裂情況發(fā)生。測(cè)量髖臼外展角，并根據(jù)Widmer方法進(jìn)行前傾角估算。根據(jù)DeLee和Charnley所描述的髖臼側(cè)分區(qū)，觀(guān)察髖臼分區(qū)內(nèi)是否存在寬度＞2 mm連續(xù)透光線(xiàn)以及是否存在髖臼杯移位＞3 mm，旋轉(zhuǎn)成角＞3°來(lái)判斷髖臼側(cè)是否存在骨溶解和髖臼假體松動(dòng)。根據(jù)Gruen描述的股骨側(cè)分區(qū)法，以股骨柄假體周?chē)B續(xù)透光線(xiàn)寬度＞2 mm或股骨柄移位＞3 mm來(lái)判斷股骨柄周?chē)欠翊嬖诠侨芙夂凸晒潜袤w松動(dòng)、移位。

結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪(fǎng)6~41個(gè)月，平均28個(gè)月，術(shù)后無(wú)一例因任何原因需行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。所有患者最近一次隨訪(fǎng)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為89~100分。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)35例，良2例，無(wú)一例評(píng)估結(jié)果為可或差。骨盆X線(xiàn)檢查顯示：髖臼假體外展角為42°~44°，前傾角為16°~22°。隨訪(fǎng)期間無(wú)脫位發(fā)生。同時(shí)未發(fā)現(xiàn)有假體陶瓷組件碎裂情況發(fā)生，股骨側(cè)及髖臼側(cè)未見(jiàn)骨溶解，無(wú)假體松動(dòng)、移位情況發(fā)生。1例術(shù)后7個(gè)月時(shí)短暫時(shí)間出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異響，囑其避免過(guò)度活動(dòng)患髖后，異響消失，關(guān)節(jié)功能良。

典型病例：男性，63歲，車(chē)禍致左股骨頸GardenⅢ型骨折，術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分99分，術(shù)后1年X線(xiàn)檢查無(wú)骨溶解、假體松動(dòng)、移位表現(xiàn)，見(jiàn)圖1、圖2。

討 論

圖 1 左股骨頸骨折(GardenⅢ型)術(shù)前骨盆正位X線(xiàn)片圖 2 左股骨頸骨折(GardenⅢ型)術(shù)后1年骨盆正位X線(xiàn)片

股骨頸骨折在骨科臨床中十分常見(jiàn)。對(duì)于股骨頸囊內(nèi)移位骨折，臨床上無(wú)論采取骨折復(fù)位內(nèi)固定還是THA治療，其最終目的是盡快使患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)到傷前的功能。目前，對(duì)于囊內(nèi)移位的股骨頸骨折的最佳治療方案仍存在爭(zhēng)議。在骨質(zhì)條件允許的情況下，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、保留股骨頭、術(shù)中出血少且深部感染幾率小的優(yōu)點(diǎn)，但是囊內(nèi)移位的GardenⅢ和Ⅳ型股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后存在較高的失敗率。如果內(nèi)固定失敗需要行全髖關(guān)節(jié)置換再次手術(shù)對(duì)其進(jìn)行翻修，與傷后首次行THA相比，這類(lèi)患者術(shù)后的早期并發(fā)癥發(fā)生率更高，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不如首次THA后的關(guān)節(jié)功能。因此，一些學(xué)者認(rèn)為首次THA是治療囊內(nèi)移位的股骨頸骨折最有效和持久耐用的治療方法[8-10]。

中長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)表明陶瓷界面的髖關(guān)節(jié)假體能顯著減少與磨損相關(guān)的骨溶解，從而降低因骨溶解引起假體無(wú)菌性松動(dòng)導(dǎo)致的翻修手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥[11-13]。本組所有患者至末次隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)骨溶解、假體無(wú)菌性松動(dòng)、移位等情況發(fā)生，也未發(fā)生陶瓷組件碎裂事件。

脫位是人工THA后早期(術(shù)后3個(gè)月)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，僅次于無(wú)菌性松動(dòng)，大多數(shù)反復(fù)脫位的患者最終常常需要再次手術(shù)。有研究報(bào)道在采用陶瓷界面的假體中，使用32 mm和36 mm大直徑球頭可以顯著降低撞擊和脫位的風(fēng)險(xiǎn)，并且與28 mm的陶瓷界面相比，大直徑球頭沒(méi)有產(chǎn)生額外的磨損。這對(duì)更年輕、更活躍以及傷前髖關(guān)節(jié)功能正常的囊內(nèi)移位股骨頸骨折患者更有意義。本組37例隨訪(fǎng)，無(wú)一例患者術(shù)后發(fā)生脫位，術(shù)后患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果提示患髖功能恢復(fù)優(yōu)良。

近年來(lái)，對(duì)于陶瓷對(duì)陶瓷界面出現(xiàn)異響(Squeaking)的報(bào)道逐漸增加。產(chǎn)生異響的原因尚未清楚，但普遍認(rèn)為產(chǎn)生異響的原因與多種因素有關(guān)[14-16]。

本組1例患者術(shù)后7個(gè)月時(shí)短暫時(shí)間出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異響，追問(wèn)病史，異響均發(fā)生在患者過(guò)度活動(dòng)患髖時(shí)，囑其避免過(guò)度活動(dòng)患髖后，異響消失，關(guān)節(jié)功能良。考慮患者術(shù)后患髖短時(shí)間出現(xiàn)異響，可能與患者過(guò)度活動(dòng)使假體超出范圍而導(dǎo)致撞擊有關(guān)。此外，在本研究中未出現(xiàn)術(shù)后感染。

綜上所述，應(yīng)用新一代全陶瓷界面的THA治療囊內(nèi)移位的股骨頸骨折近期療效滿(mǎn)意，是目前治療囊內(nèi)移位的股骨頸骨折的較好選擇。但本研究也存在著不足之處，例如缺乏合適的對(duì)照組，樣本量小和患者術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間較短，故本方法治療囊內(nèi)移位股骨頸骨折的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

1 Schneider K， Audigé L， Kuehnel SP， et al. The direct anterior approach in hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures［J］ .Int Orthop， 2012， 36（9）： 1773-1781.

2 Flóris I， Cserháti P， Baktai J， et al. Treatment of the displaced femoral neck fractures： indications and limits of osteosynthesis［J］.Eur J Trauma Emerg Surg， 2011， 37（3）：277-285.

3 Waaler Bj?rnelv GM， Frihagen F， Madsen JE， et al. Hemiarthroplasty compared to internal fixation with percutaneous cannulated screws as treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly： costutility analysis performed alongside a randomized， controlled trial［J］ .Osteoporos Int， 2012， 23（6）：1711-1719.

4 Dai Z， Li Y， Jiang D. Meta-analysis comparing arthroplasty with internal fixation for displaced femoral neck fracture in the elderly［J］.J Surg Res， 2011， 165（1）： 68-74.

5 Low AK， Gursel AC. Mid-term outcome of total hip replacement using the posterior approach for displaced femoral neck fractures［J］.Hip Int， 2012， 22（2）： 203-208.

6 Cho MR， Lee HS， Lee SW， et al. Results after total hip arthroplasty with a large head and bipolar arthroplasty in patients with displaced femoral neck fractures［J］. J Arthroplasty， 2011， 26（6）： 893-896.

7 Stafford GH， Charman SC， Borroff MJ， et al. Total hip replacement for the treatment of acute femoral neck fractures： results from the National Joint Registry of England and Wales at 3-5 years after surgery［J］. Ann R Coll Surg Engl， 2012， 94（3）： 193-198.

8 Rogmark C， Johnell O. Orthopaedic treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients［J］. Disabil Rehabil， 2005， 27（18-19）：1143-1149.

9 Chaudhry H， Mundi R， Einhorn TA， et al. Variability in the approach to total hip arthroplasty in patients with displaced femoral neck fractures［J］. J Arthroplasty， 2012， 27（4）： 569-574.

10 Gao H， Liu Z， Xing D， et al. Which is the best alternative for displaced femoral neck fractures in the elderly?： A meta-analysis［J］ .Clin Orthop Relat Res， 2012， 470（6）： 1782-1791.

11 Williams S， Schepers A， Isaac G， et al. The 2007 Otto Aufranc Award. Ceramic-on-metal hip arthroplasties： a comparative in vitro and in vivo study［J］. Clin Orthop Relat Res， 2007， 465：23-32.

12 Al-Hajjar M， Leslie IJ， Tipper J， et al. Effect of cup inclination angle during microseparation and rim loading on the wear of BIOLOX?delta ceramic-on-ceramic total hip replacement［J］. J Biomed Mater Res B Appl Biomater， 2010， 95（2）： 263-268.

13 D'Antonio JA MD， Capello WN MD， Naughton M. Ceramic Bearings for Total Hip Arthroplasty Have High Survivorship at 10 Years［J］.Clin Orthop Relat Res， 2012， 470（2）： 373-381.

14 Haq RU， Park KS， Seon JK， et al. Squeaking after third-generation ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty［J］. J Arthroplasty，2012， 27（6）： 909-915.

15 Stafford GH， Islam SU， Witt JD. Early to mid-term results of ceramic-on-ceramic total hip replacement： analysis of bearingsurface-related complications［J］. J Bone Joint Surg Br， 2011， 93（8）： 1017-1020.

16 Swanson TV， Peterson DJ， Seethala R， et al. Influence of prosthetic design on squeaking after ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty［J］. J Arthroplasty， 2010， 25（6 Suppl）： 36-42.