丙泊酚中/長鏈脂肪乳在小兒短小手術的臨床觀察

黃安寧，陳 娜，丁莉莉，胡 彬

武警北京總隊醫院 麻醉科，北京 100027

丙泊酚因其麻醉過程平穩、止吐效果好、蘇醒迅速而廣泛用于小兒麻醉[1]。目前臨床常用的丙泊酚多以長鏈甘油三酸酯(long- chain triglycerides，LCT)作為油相，在長期或大劑量使用時會出現免疫系統損害、高脂血癥甚至影響肝功能、網狀內皮系統功能；靜脈注射丙泊酚還會產生注射疼痛，其發生率明顯高于其他麻醉藥[2]。有文獻報道以中/長鏈脂肪乳(medium and long chain fat emulsion，MCT/LCT)為載體的丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(靜安?MCT)可以降低這些不良反應的發生。本研究對小兒短小手術中應用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液進行觀察。

資料和方法

1 一般資料 選擇我院2011年10月-2012年10月擇期行短小手術患兒50例，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡3~6歲，其中男26例，女24例，手術時間15~20 min。將患兒隨機分為中/長鏈丙泊酚靜脈麻醉組(MCT/LCT組，n=25)和丙泊酚靜脈麻醉組(LCT組，n=25)。兩組患兒年齡、性別、體重、手術時間比較無統計學差異。

2 麻醉方法 患兒術前8 h禁食，6 h禁水。入室前均在肘靜脈建立靜脈通道并輸液維持，給予常規心電圖、心率、血氧飽和度(SPO2)及聽覺誘發電位指數(auditory evoked poten-tial index，AAI)監測。其中AAI監測方法為：潔凈皮膚后連接聽覺電位誘發電極，電極位置分別為：前額正中(正極)、前額左側太陽穴處(參考極)和左耳后乳突處(負極)。麻醉后不同時間點記錄AAI數值。術中輸液量按以下方式給予：10 kg以內按(kg×4) ml/h給予；第二個10 kg按(kg×2+20) ml/h給予；＞20 kg按(kg+40) ml/h給予；術中創傷失血失液每小時按2 ml/kg給予。四者相加即為每小時輸液量。常規面罩給氧。LCT組緩慢靜脈推注丙泊酚注射液(靜安，200 mg/20 ml，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)2 mg/kg，MCT/LCT組緩慢靜脈推注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(靜安，200 mg/20 ml，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)2 mg/kg。注藥速度為1 ml/s。兩組均同時給予氯胺酮1mg/kg。睫毛反射消失后進行手術操作，術中患者如有體動影響手術操作，追加丙泊酚1 mg/kg或丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液1 mg/kg至體動消失。若出現呼吸抑制則給予輔助呼吸。

3 觀察指標 患兒麻醉前(T0)，麻醉后1 min(T1)，麻醉后5 min(T2)及蘇醒后(T3)血流動力學，AAI數值；觀察引起注射痛情況，采用改良面部表情評分法(The Modified Faces，Legs，Activity，Cry and Consolability Scale，FLACC)在注射時進行疼痛評估。

4 統計學分析 采用SPSS統計軟件對數據進行處理，所有檢測指標采用-x±s表示。組內比較采用單因素方差分析，組間采用配對t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 麻醉中血流動力學變化 兩組T1、T2的心率(heart rate，HR)較T0明顯降低(P＜0.05)；T1時平均動脈壓(mean blood pressure，MBP)較T0明顯減低(P＜0.05)；在相同的時間點組間比較心率、平均動脈壓及血氧飽和度無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

表1 血流動力學變化Tab. 1 Changes of hemodynamics in patients(-x±s)

2 麻醉中AAI值變化情況 兩組患者在T1、T2、T3的AAI均較T0降低(P＜0.05)，在相同的時間點組間比較AAI無統計學差異(P＞0.05)。見表2。

3 注射痛比較 MCT/LCT組的FLACC評分為3.04±1.50，LCT組為4.4±1.64，兩組比較有統計學差異(P＜0.05)。LCT組達到中等疼痛(4~6分)為68%，MCT/LCT組為48%,見表3。

表2 麻醉中AAI值變化Tab. 2 Changes of auditory evoked potential index in patients during anesthesis(-x±s)

表3 注射痛發生率Tab. 3 Incidence of injection pain in patients(%)

討 論

有文獻報道丙泊酚兩種劑型相比，血漿中丙泊酚濃度在輸注過程中以及停止輸注后均無明顯差異，蘇醒行為一致，說明二者的藥理作用相同[3]。在本研究中兩組患兒給藥后的血流動力學、血氧飽和度及AAI值無統計學差異，說明在臨床應用時兩種劑型的血流動力學及麻醉作用沒有差異。

由于長鏈甘油三酯(LCT)乳液的存在，70%的成人和85%的兒童在丙泊酚注射時會出現疼痛[4-6]。這可能是游離藥物直接刺激血管壁內的疼痛感受器，或間接通過激肽系統產生致痛因子刺激血管內疼痛感受器[7]引起的。最近，有研究表明丙泊酚的中/長鏈甘油三酯(MCT/LCT)乳液相比傳統的丙泊酚乳液(LCT)在成人和兒童中能減輕注射疼痛的發生[8-9]，并且丙泊酚中/長鏈脂肪乳減輕注射疼痛不僅表現在疼痛發生的概率，還可以減輕疼痛發生的強度[9]。可能的機制是MCT增加了對藥物的溶解度，使游離丙泊酚藥物濃度降低：丙泊酚LCT中游離丙泊酚質量濃度為18~20 mg/L，丙泊酚中/長鏈脂肪乳中游離的藥物質量濃度為14 mg/L[10]。與此相反，Beyaz等[11]的一項研究表明，丙泊酚的MCT/LCT乳液注射痛的發生率比丙泊酚LCT更多，這可能與研究所選用的患兒年齡范圍不同有關。

在本研究中患兒年齡選用了3~6歲，采用了FLACC量表法，這是一種主要用于2個月~7歲小兒疼痛評估的有效方法，對于不能自訴的患兒通過其體態、動作和哭鬧等反應對其疼痛程度進行了量化。在本研究中MCT/LCT組相比LCT組的例數減少、FLACC評分明顯降低，說明丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液可以使患兒(3~6歲)注射痛的發生率減少，疼痛強度減輕。

1 Cox RG. Are children just little adults when it comes to propofol injection pain?［J］. Can J Anaesth， 2002， 49（10）： 1016-1020.

2 Mirakhur RK. Induction characteristics of propofol in children：comparison with thiopentone［J］. Anaesthesia， 1988， 43（7）：593-598.

3 Theilen HJ， Adam S， Albrecht MD， et al. Propofol in a medium- and long-chain triglyceride emulsion： pharmacological characteristics and potential beneficial effects［J］. Anesth Analg， 2002， 95（4）：923-929.

4 Rochette A， Hocquet AF， Dadure C， et al. Avoiding propofol injection pain in children： a prospective， randomized， doubleblinded， placebo-controlled study［J］. Br J Anaesth， 2008， 101（3）：390-394.

5 Rahman Al-Refai A， Al-Mujadi H， Petrova Ivanova M， et al.Prevention of pain on injection of propofol： a comparison of remifentanil with alfentanil in children［J］. Minerva Anestesiol，2007， 73（4）：219-223.

6 Beh T， Splinter W， Kim J. In children， nitrous oxide decreases pain on injection of propofol mixed with lidocaine［J］. Can J Anaesth，2002， 49（10）： 1061-1063.

7 Honarmand A， Safavi M. Prevention of propofol-induced injection pain by sufentanil： a placebo-controlled comparison with remifentanil［J］. Clin Drug Investig， 2008， 28（1）： 27-35.

8 Larsen R， Beerhalter U， Erdk?nig R， et al. Injection pain from propofol-MCT-LCT in children. A comparison with propofol-LCT［J］.Anaesthesist， 2001， 50（9）：676-678.

9 Rau J， Roizen MF， Doenicke AW， et al. Propofol in an emulsion of long- and medium-chain triglycerides： the effect on pain［J］.Anesth Analg， 2001， 93（2）： 382-384.

10 Müller RH， Harnisch S. Physicochemical characterization of propofol-loaded emulsions and interaction with plasma proteins［J］.Eur Hosp Pharm，2000，6：24.

11 Beyaz SG， T Fek A， Tokg?z O. The effect of propofol lipuro with and without lidocaine on injection pain in children［J］. Niger J Clin Pract， 2011， 14（1）：60-64.