血栓彈力圖評價全髖置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用利伐沙班后的凝血功能改變

恩 和，陳繼營，楊 瑞，李 恒，楊云建，張 玄

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)是目前治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的首選方案。術(shù)后深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見并發(fā)癥，是血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝血所致，可導致靜脈回流障礙，下肢長時間腫脹、疼痛，血栓脫落可隨血液回流導致肺動脈栓塞，危及患者生命。使用血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)監(jiān)測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的血液凝固性變化，可評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風險。本研究中我們隨機選擇2011年在我科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者66例并應(yīng)用TEG來評估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前、后及短期服用抗凝藥利伐沙班后患者凝血功能的改變。

資料和方法

1 資料 隨機選擇2011年在我科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者66例，其中男39例，女27例。平均年齡54(22~64)歲。排除先天性凝血功能紊亂、慢性肝功能不全需要腎臟替代治療、急性心腦血管疾病、術(shù)前使用抗凝劑治療的患者。

2 方法 所有納入研究的患者，術(shù)后第1天開始每日9：00口服抗凝藥物利伐沙班10 mg。分別于術(shù)前、術(shù)后第1日、術(shù)后第4日用0.109 mol/L枸櫞酸納和肝素抗凝管采集空腹靜脈血送檢監(jiān)測其TEG各值。TEG儀為美國Haemoscope公司生產(chǎn)。記錄以下重要的數(shù)值：1)凝血反應(yīng)時間(r)：從凝血開始至振幅達到2 mm所用的時間，表明啟動凝血的時間；2)血細胞凝集塊形成時間(k)：從凝血反應(yīng)時間(r)的結(jié)束點至振幅達到20 mm所用的時間，反映了凝血的動力狀態(tài)；3)凝血時間(r+k)：表示試管內(nèi)的凝血時間；4)α角：從r開始時刻至振幅達到20 mm的時刻相連所得到的角，反映了凝血塊形成的速率；5)最大振幅(ma)：測定了凝血塊的最大強度，反映了血小板的功能及纖維蛋白原的濃度；6)凝血指數(shù)(CI)：是對整個凝血過程進行綜合評價的較好的指標。

3 判斷標準 1)血液凝固性增高：r、k、r+k值縮短，α、ma、CI值增大。2)血液凝固性降低：r、k、r+k值延長，α、ma、CI值減小。3)高凝固性指標：r+k值減小，纖溶亢進時，ma明顯變小，甚至成為一條直線[1-2]。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0版軟件進行數(shù)據(jù)分析。按照自身配對t檢驗，分別比較術(shù)前與術(shù)后，術(shù)后未服抗凝藥與服用抗凝藥物3日后TEG各項指標的差異，計量數(shù)據(jù)以±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

66例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的TEG各指標中r、k、r+k值術(shù)后顯著小于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前，α、ma、CI值顯著大于術(shù)前(P＜0.05)。見表1。

表1 66例髖關(guān)節(jié)置換患者未服用抗凝藥物前術(shù)前、術(shù)后TEG各指標的變化Tab. 1 Parameters of 66 patients that before administration of anti-coagulation drugs, before and after THA

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后服用抗凝藥物前、短期服用抗凝藥物后凝血功能變化Tab. 2 Dysfunction of blood coagulation before and after administration of anti-coagulation drugs

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后服用抗凝藥物前、短期服用抗凝藥物后凝血功能變化TEG各指標中r、r+k時間較服藥前顯著延長(P＜0.05)；k、α、ma、CI值無變化，差異無統(tǒng)計學意義。服用利伐沙班后患者的血液凝固性較術(shù)后未服用前的血液凝固性有一定程度的改善。見表2。

討 論

由于50%~80%深靜脈血栓臨床上無明顯癥狀，難以被臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，其后果非常嚴重。TEG能完整地監(jiān)測血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能及纖維蛋白溶解等方面進行凝血全貌的檢測和評估[1-2]。常規(guī)凝血實驗顯示嚴重膿毒癥凝血功能障礙為進行加重的低凝狀態(tài)，而劉瀟瀟等[3]和Stief等[4]曾將其用于評價膿毒癥凝血功能紊亂，指出嚴重膿毒癥DIC組患者處于低凝狀態(tài)，嚴重膿毒癥非DIC組患者處于高凝狀態(tài)。李康等[5]在監(jiān)測阿司匹林療效的研究中將普通的血小板功能分析儀和血栓彈力圖做比較，得出PFA-100具有高度的方法學依賴性，在診斷阿司匹林抵抗方面，TEG的診斷效果較PFA-100更為適宜。可見TEG比其他凝血功能監(jiān)測方法更客觀、可靠和全面。本研究結(jié)果顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的血液凝固性提高，增加深靜脈血栓形成的風險，應(yīng)高度重視。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后服用利伐沙班能改善患者的血液凝固性。本研究結(jié)果顯示66例患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后服用3日利伐沙班，r值、r+k值延長，說明凝血時間較術(shù)后未服用利伐沙班之前延長。美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦給全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的抗凝周期是35 d以上。Rosenberg和Ansell[6]指出在治療急性深靜脈血栓、長期預防下肢深靜脈血栓方面，口服利伐沙班和皮下注射低分子肝素有相似的臨床療效并且不增加臨床出血事件的發(fā)生率。綜上所述，目前TEG的各項指標能客觀地反映全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后病人血液凝固性增高，繼而增加血栓形成風險，應(yīng)該高度重視，術(shù)后重視藥物預防血栓形成。有條件的醫(yī)院盡早、盡可能和連續(xù)進行TEG檢測，同時服用利伐沙班預防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的形成。

1 王海，邸平，齊曉偉．血栓彈力圖實驗操作影響因素的探討［J］ .血栓與止血學，2011，17（6）：272-274．

2 周薇．血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及進展［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18（5）：314-316，318．

3 劉瀟瀟，劉雙，米玉紅，等．血栓彈力圖評價嚴重膿毒癥凝血功能紊亂的研究［J］.心肺血管病雜志，2012，31（2）：176-180.

4 Stief TW， Ijagha O， Weiste B， et al. Analysis of hemostasis alterations in sepsis［J］. Blood Coagul Fibrinolysis， 2007， 18（2）：179-186.

5 李康，李健，王成彬，等．用血小板功能分析儀和血栓彈力圖分析儀監(jiān)測阿司匹林療效的臨床研究［J］.中國誤診學雜志，2011，11（16）：3789-3791．

6 Rosenberg DJ， Ansell J. Oral rivaroxaban for acute DVT， or long term for VTE， is as effective as enoxaparin followed by a vitamin K antagonist for preventing recurrence， with no increase in bleeding complications［J］. Evid Based Med， 2011， 16（5）： 139-140.