胃腸道功能與急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的關(guān)系

劉 輝，宋 青，周飛虎，潘 亮，康紅軍，苗利輝，蔡守旺，劉志偉

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1重癥醫(yī)學(xué)科；2肝膽外科

急性胰腺炎是一種較為兇險的急腹癥，近年來發(fā)病率逐漸上升，其中重癥急性胰腺炎的死亡率高達(dá)20%~30%。我國常見的為膽源性和高血脂性胰腺炎，與暴飲暴食、超負(fù)荷工作等不健康生活方式密切相關(guān)[1]。我科在急性胰腺炎的診治過程中，發(fā)現(xiàn)此類患者的胃腸道功能與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。筆者收集了我科2001年9月-2012年8月42例急性胰腺炎患者的臨床資料，探討腸道功能在急性胰腺炎患者病情中的預(yù)示作用。

資料和方法

1 資料 2001年9月-2012年8月本院重癥醫(yī)學(xué)科急性胰腺炎患者42例，年齡(32±11)歲，其中男性31例，女性11例，均符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：伴有胃腸道慢性疾病或既往有腸段切除病史，或伴有心功能衰竭、肝功能衰竭并發(fā)癥患者。42例患者均在我科接受治療，其中有29名達(dá)到重癥急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)，25例進(jìn)行后腹膜微創(chuàng)引流手術(shù)，這25例病人中包括19例因為病情嚴(yán)重在接受微創(chuàng)引流手術(shù)的同時或之后接受開腹手術(shù)，狀態(tài)好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房治療的患者，全部存活(表1)。這19例患者中有11例患者因病情重進(jìn)行2次以上的經(jīng)皮腎鏡下后腹膜清創(chuàng)引流手術(shù)。

表1 急性胰腺炎患者基本資料Tab. 1 General information of acute pancreatitis patients

2 病情評估方法 急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度應(yīng)用急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)。重癥急性胰腺炎患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Ranson評分≥3分或APACHEⅡ≥8分。胃腸功能障礙評分見參考文獻(xiàn)[2]，并進(jìn)行適度改進(jìn)，根據(jù)評分進(jìn)行分級(表2)。胃腸功能障礙分級：0分為正常，1~4分為輕度，5~9分為中度，＞9分為重度，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。胃潴留：胃引流液≥200 ml/24 h；腹瀉：排便次數(shù)≥3次/d或量≥300 ml/次。每例患者入院時做一次CT增強(qiáng)掃描檢查，并進(jìn)行Balthazar分級及CT嚴(yán)重度指數(shù)(computer tomography severity index， CTSI)評分[3]，CTSI指數(shù)：將Balthazar分級A~E級分別記為0、 1、 2、3、4分。將壞死及其范圍分為無、＜33%、33%~50%、＞50%，分別評為0、2、4、6分，兩種記分相加即為CTSI，則CTSI的分值范圍為0~10分。統(tǒng)計胃腸道功能中重度不良的持續(xù)天數(shù)、ICU住院天數(shù)及呼吸機(jī)使用天數(shù)，分析胃腸道功能與病情嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

表2 胃腸道功能評分法Tab. 2 Gastrointestinal function scores

3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以-x±s表示，采用Pearson相關(guān)性分析及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者APACHEⅡ評分與胃腸道功能評分的相關(guān)性 評估入院當(dāng)天患者的APACHEⅡ評分及胃腸道功能評分，應(yīng)用相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，二者顯著相關(guān)(r=0.612，P=0.028)，APACHEⅡ評分越高，其胃腸道功能不良評分相應(yīng)升高，患者病情更重。見圖1。

圖 1 急性胰腺炎患者胃腸道功能評分與APACHEⅡ評分相關(guān)曲線Fig. 1 Curve for correlation between APACHEⅡscore and gastrointestinal function score

2 CTSI評分與胃腸道功能評分的相關(guān)性 評估入院當(dāng)天患者的CTSI評分及胃腸道功能評分，應(yīng)用相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，二者顯著相關(guān)(r=0.477，P=0.006)，胰腺病變越重，其胃腸道功能不良評分越高，呈正相關(guān)。見圖2。

圖 2 急性胰腺炎患者胃腸道功能障礙評分與CTSI評分相關(guān)曲線Fig. 2 Curve for correlation between CTSI score and gastrointestinal malfunction score

3 胃腸道功能與ICU住院天數(shù)的相關(guān)性 急性胰腺炎患者胃腸道功能與ICU住院天數(shù)顯著正相關(guān)(r=0.640，P=0.035)，胃腸道功能中、重度不良時間越長，ICU住院時間也越長。見圖3。

4 胃腸道功能與呼吸機(jī)使用天數(shù)的相關(guān)性 急性胰腺炎患者胃腸道功能中、重度不良天數(shù)與呼吸機(jī)使用天數(shù)顯著正相關(guān)(r=0.779， P=0.022)。見圖4。

5 胃腸道功能與重癥胰腺炎的相關(guān)性 在以上研究的基礎(chǔ)上，筆者進(jìn)一步探討了胃腸道功能與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系，比較入院當(dāng)天胃腸道功能中重度不良病例與其他病例之間重癥胰腺炎患者比例，應(yīng)用χ2分析檢測二者之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，胃腸道功能中、重度不良有35例，其中有27例為重癥患者；其他7例中有2例為重癥患者，它們之間有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.367，P=0.037)。

圖 3 急性胰腺炎患者胃腸道功能中、重度不良天數(shù)與ICU住院天數(shù)相關(guān)曲線Fig. 3 Curve for correlation between days of moderate-severe gastrointestinal malfunction and ICU stay days

圖 4 急性胰腺炎患者胃腸道功能中、重度不良天數(shù)與呼吸機(jī)輔助天數(shù)相關(guān)曲線Fig. 4 Curve for correlation between days of moderate -severe gastrointestinal malfunction and mechanical ventilation days

討 論

急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，其發(fā)病人數(shù)逐年增多[4]。從我科近年來的收治情況來看，近2年來的急性胰腺炎人數(shù)明顯增加。本組中重癥急性胰腺炎患者居大多數(shù)。本結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分和胰腺的CTSI評分與患者的胃腸道功能障礙評分顯著正相關(guān)；而胃腸道功能中、重度不良天數(shù)越長，其ICU住院天數(shù)和呼吸機(jī)輔助呼吸天數(shù)也相應(yīng)延長，它們之間存在顯著相關(guān)性。胃腸道功能障礙評分為中重度不良時，其發(fā)生重癥胰腺炎的比例升高。說明胃腸道功能狀況與胰腺炎病情嚴(yán)重程度之間存在密切聯(lián)系，可以作為反映急性胰腺炎患者病情發(fā)展的一個臨床觀察點。

研究發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者胰周的胃、十二指腸、部分空腸及橫結(jié)腸往往受到胰周炎癥的侵襲，腹腔CT顯示，緊鄰胰腺的腸管壁增厚、腸管擴(kuò)張并出現(xiàn)積液積氣[5-6]，胃鏡下可發(fā)現(xiàn)胃十二指腸黏膜糜爛，甚至潰瘍出血、十二指腸狹窄。患者出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹痛等胃腸道功能障礙的臨床癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道及腹腔內(nèi)出血，病死率隨之明顯升高。進(jìn)一步研究證實，胰腺炎可能通過直接或間接的方式引起胃腸道損傷。首先，胰腺炎癥損傷可通過相關(guān)間隙直接擴(kuò)散。胰腺位于腹膜后間隙，在人體的“中心地帶”[7-8]，本身沒有包膜，前面有壁層腹膜覆蓋，對炎癥擴(kuò)散有一定阻隔作用。胰腺炎癥可沿后腹膜間隙擴(kuò)散，向上可波及小網(wǎng)膜囊，水平影響到十二指腸降段及水平段，向下可通過雙側(cè)的結(jié)腸旁溝擴(kuò)散。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，后腹膜的壓力是影響患者病情的一個重要因素，局部壓力升高超過25~30 cmH2O(1 cmH2O=98.07 Pa)且得不到緩解，可迅速引起腹腔間隙綜合征，出現(xiàn)腎功能損傷、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。而后腹膜穿刺引流可有效降低局部壓力，改善后腹膜臟器的微循環(huán)障礙，遏制病情惡化。本組42例中，有29例重癥胰腺炎，胰腺及胰周存在壞死灶，全身出現(xiàn)高熱、腹脹等感染征象。其中25例給予后腹膜穿刺或者開腹清創(chuàng)引流，有效降低了局部壓力，減輕了腹腔感染。其次，胰腺炎可影響多種胃腸道激素的分泌，最終導(dǎo)致胃腸道動力下降，出現(xiàn)功能紊亂甚至胃腸道功能衰竭。胃泌素是17個氨基酸組成的多肽，主要作用在于刺激胃酸、胰液分泌及營養(yǎng)胃腸道黏膜。藥理劑量的胃泌素可延緩人類對液體和固體食物的胃排空。胰腺炎患者的血清胃泌素水平顯著升高，促進(jìn)胰液、胃酸的分泌，加重了SAP的胃腸道功能紊亂。此外，促胃動素的生理作用在于刺激消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動的產(chǎn)生。研究表明，在急性胰腺炎患者中促胃動素的水平有明顯的下降，且與胃腸道功能障礙密切相關(guān)，治療后，促胃動素水平顯著升高，腸蠕動增加，臨床癥狀改善。另有研究發(fā)現(xiàn)，膽囊收縮素、血管活性腸肽、P物質(zhì)、內(nèi)皮素等胃腸肽都可受到急性胰腺炎的影響，參與了胃腸道功能紊亂的發(fā)病機(jī)制。反之，如果胰腺病變減輕，胰周炎性滲出吸收，則胃腸道功能會隨之改善，腸蠕動恢復(fù)、腸鳴音變好、腸脹氣消失。胃腸道是胰腺炎病變的直接受害者，而另一方面，胃腸道功能改善也有助于降低腹腔壓力，利于組織間隙滲液回吸收，減輕腸源性感染，間接促進(jìn)急性胰腺炎患者恢復(fù)[9]。臨床實踐表明，早期放置空腸營養(yǎng)管積極開展腸內(nèi)營養(yǎng)、應(yīng)用藥理營養(yǎng)制劑進(jìn)行胃腸道免疫調(diào)理或其他手段保護(hù)胃腸黏膜，能改善胃腸道功能，有助于急性胰腺炎患者盡快康復(fù)[10-11]。本研究初步證實，胃腸道功能是胰腺病變的“晴雨表”，可以通過觀察胃腸道功能變化間接推測胰腺病變的發(fā)展，對于急性胰腺炎患者的治療具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

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